Complicaciones hemorrágicas durante la angioplastia

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1 Complicaciones hemorrágicas durante la angioplastia Nuevas evidencias en drogas antiplaquetarias Dra Florencia Rolandi Rolandi D#1-2012

2 Este test data de Si no lo conoce, le agradezco que par8cipe. A con8nuación verán dos equipos de jugadores, unos de remera blanca y otros con remera negra, cada uno con una pelota de basquetbol. Cada equipo realizará entre sí pases con su pelota. No se realizaràn pases entre los equipos. Deberá contabilizar la can8dad de pases que realiza el equipo de remera blanca. Está demotrado que la proporción de respuestas correctas es mayor en hombres que en mujeres y 8enen más posibilidades de acertar quienes hayan realizado deportes en equipo. Rolandi D#2-2012

3 Rolandi D#3-2012

4 Cúantos pases contabilizó? Rolandi D#4-2012

5 Cúantos pases contabilizó? La respuesta correcta es 15 pases Rolandi D#5-2012

6 Vió usted al gorila? Rolandi D#6-2012

7 Rolandi D#7-2012

8 Impacto pronós-co Incidencia Prevención Manejo Rolandi D#8-2012

9 Impacto del sangrado en ECC Mortalidad según ocurrencia de sangrado HORIZONS AMI Trial Rolandi D# Suh JW, Mehran R. J Am Coll Cardiol 2011;58:

10 Impacto del sangrado en Registros Mortalidad según ocurrencia de sangrado Registro GRACE (STEMI, n=40.087) Muerte Intra-htalaria: 20.9% vs. 5.6% p< meses: 25.7% vs. 9.3% p<0.001 Rolandi D# Spencer FA. Circulation 2007;116:

11 Impacto del sangrado Muertes atribuibles vs HR Relación entre eventos y mortalidad (HORIZONS- AMI) HR vs Muertes atribuibles Evento HR [IC 95%] Valor de p Reinfarto 9.13 [ ] <0.001 Sangrado mayor 5.08 [ ] <0.001 Accidente cerebrovascular 2.65 [ ] 0.13 TVR isquémica 1.15 [ ] 0.83 Rolandi D#

12 Impacto del sangrado Muertes atribuibles vs HR Relación entre eventos y mortalidad (HORIZONS- AMI) HR vs Muertes atribuibles Evento HR [IC 95%] Valor de p Muertes atribuibles* Reinfarto 9.13 [ ] < Sangrado mayor 5.08 [ ] < Accidente cerebrovascular 2.65 [ ] TVR isquémica 1.15 [ ] * N muertes x (HR aj 1)/HR adj Rolandi D#

13 Impacto del sangrado De qué mueren los que sangran? Los pacientes que sangran 8enen más eventos isquémicos ACUITY Rolandi D# Manoukian SV. J Am Coll Cardiol 2007;49:

14 Impacto del sangrado Por qué mueren los que sangran? Mortalidad intrahospitalaria según discon8nuación o no del tratamiento luego del primer día en pacientes con sangrado mayor GRACE STEMI Rolandi D# Spencer FA. Circulation 2007;116:

15 Impacto del sangrado Por qué mueren los que sangran? Posibles mecanismos que relacionan el sangrado con la mortalidad Sangrado Mayor Hipotensión Discon8nuación de AAS y/o Clopidogrel Transfusión Isquemia Trombosis del stent Inflamación Rolandi D# Mortalidad Modificado de Bhatt DL et al en el libro Braunwald Harrison s Online

16 Impacto pronós-co Incidencia Prevención Manejo Rolandi D#

17 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Presentación clínica Sangrado (%) REPLACE- 2 (n=6.010) ACUITY (n=13.819) HORIZONS- AMI (n=3.602) Rolandi D# Lincoff AM. JAMA 2003;289: Stone GW. N Engl J Med 2006;355: Stone GW. N Engl J Med 2008;358:

18 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Definición y severidad del sangrado PLATO TIMI Rolandi D#

19 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Definición y severidad del sangrado PLATO TIMI Rolandi D#

20 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Definición y severidad del sangrado CURE GUSTO ACUITY ESSENCE REPLACE-2 STEEPLE PLATO CURRENT OASIS GRACE TIMI ESSENCE Rolandi D#

21 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Definición y severidad del sangrado CURE GUSTO ACUITY ESSENCE REPLACE-2 STEEPLE PLATO CURRENT OASIS GRACE TIMI ESSENCE Rolandi D#

22 Incidencia 1-2 sangrados extracraneal es adicionales 0.2% aumento en sangrado mayor (p=0.64) 0.03% aumento en sangrado mayor (p=0.59) Aumento solo en sangrado CRMrelacionado 0.6% aumento abs solo en sangrado no-crm relacionado Riesgo Beneficio Aspirina (ATT) Clopidogrel (CLARITY) Clopidogrel (COMMIT) Prasugrel (STEMI TRITON) Ticagrelor (PLATO) 38 eventos vasculares menos por 1000 pts tratados Rolandi D# % reducción en ARI ocluida, muerte o reiam 9% reducción en muerte, reiam o stroke 32% reducción en muerte CV, IAM o stroke 16% reducción en muerte CV, IAM o stroke

23 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada TIMI > No CRM P=0.03 Δ 0.6 P=0.025 Δ 0.6 TRITON PLATO Rolandi D#

24 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada Prasugrel vs. Clopidogrel (TRITON) Ticagrelor vs. Clopidogrel (PLATO) TRITON: PCI en SCA Màs rápido inicio de acción Irreversible Más sangrado no CRM Más sangrado CRM (conocer anatomia?) Contraindicaciones: ACV Warning: alto riesgo de sangrado, < 60 kg, > 75 años (ajuste dosis) Rolandi D# PLATO: SCA con PCI, TM, CRM SCA TM o CRM: 8cagrelor, clopidogrel Más rápido inicio y FIN de acción Más sangrado no CRM Compliance Claritromicina, ketoconazol Warning: alto riesgo de sangrado, EPOC, asma, bloqueo AV, bradicardia, gota

25 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada TIMI > No CRM TIMI > CRM P<0.001 P=NS P=0.03 Δ 0.6 P=0.025 Δ 0.6 TRITON PLATO TRITON PLATO Rolandi D#

26 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada TIMI > No CRM TIMI > CRM P<0.001 P=NS P=0.03 Δ 0.6 P=0.025 Δ 0.6 TRITON Rolandi D# PLATO TRITON CRM 1% PLATO CRM 10%

27 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada TIMI > No CRM TIMI > CRM TIMI > CRM (n) P=NS P<0.001 P=NS P=0.03 Δ 0.6 P=0.025 Δ 0.6 P<0.001 TRITON Rolandi D# PLATO TRITON PLATO TRITON CRM 1% PLATO CRM 10%

28 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada Fatal (%) P=0.002 P=NS 0,1 0,3 TRITON PLATO Rolandi D#

29 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada Fatal (%) Fatal (%) Hipótesis P=0.002 P=NS P=0.002 P=NS 0,1 0,3 0,1 0,3 TRITON PLATO TRITON PLATO Rolandi D#

30 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Droga empleada / estudiada Fatal (%) Fatal (%) Hipótesis P=0.01 Fatal o Amenaza de vida (%) P=NS P=0.002 P=NS P=NS P= ,1 0,3 0,3 0,1 TRITON PLATO TRITON PLATO TRITON PLATO Rolandi D#

31 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Estudios clínicos vs. Registros del mundo real 4,1 Sangrado (%) Tendencia temporal sangrado (GRACE ) 3,1 2,8 HORIZONS AMI (n=3.602) NCDR Cath PCI (n=46.311) GRACE STEMI (n=40.087) 2.6% a 1.8% Stone GW. N Engl J Med 2008;358: Spencer FA. Circulation 2007;116: Rolandi D# Fox KAA. Eur Heart Journal 2010;31: Rao SV. J Am Coll Cardiol Intv 2012;5:

32 Incidencia Factores que influyen en la tasa de sangrado en los estudios clínicos: Registros del mundo real. Recolección de información Rolandi D#

33 Impacto pronós-co Incidencia Prevención Manejo Rolandi D#

34 Prevención Edad I. Iden8ficación de grupos de riesgo Sexo Función renal Anemia Rolandi D# Lincoff AM. JAMA 2003;289: Stone GW. N Engl J Med 2006;355: Stone GW. N Engl J Med 2008;358:

35 Prevención II. Adecuada elección de drogas Na8onal Cardiovascular Data CathPCI Registry PCI elec8va n= ê 1.4% a 1.1% global Rolandi D# Subherwal S. J Am Coll Cardiol 2012;59:

36 Prevención II. Adecuada elección de drogas Na8onal Cardiovascular Data CathPCI Registry UA/NSTEMI n= ê 2.3% a 1.8% global Rolandi D# Subherwal S. J Am Coll Cardiol 2012;59:

37 Prevención II. Adecuada elección de drogas Na8onal Cardiovascular Data CathPCI Registry ê 4.9% a 4.5% global é 2.6% a 3.1% non site STEMI n= Rolandi D# Subherwal S. J Am Coll Cardiol 2012;59:

38 Prevención III. Evitar sobredosis CRUSADE n=32601 Sangrado mayor Sobredosis GP IIb/IIIa % % IGP IIb/IIIa 7.3% p< % 5.4% p< NO IGP IIb/IIIa % p< Mujeres Hombres Rolandi D# Alexander KP. Circulation 2006;114:

39 Prevención IV. Acceso Metanalisis con RADIAL Rolandi D# Jolly SS. Lancet 2011; 377:

40 Prevención V. Switch drogas VI. Duración DAPT, selección 8po stent Rolandi D#

41 Prevención VII. Información a pacientes Rolandi D#

42 Prevención VII. Información a pacientes Rolandi D#

43 CONCLUSIONES I Rolandi D# I. Cómo reducir el riesgo de sangrado? 1.Evaluación de riesgo de sangrado para definir 8po de angioplas8a (stent drogas coadyuvantes) 2. Evitar sobredosis (ajuste de dosis por peso y funcion renal) 3. Evitar cross over de HNF y HBPM 4. Extender la doble an8agregación el menor 8empo posible a. BMS en paciente estable: 1 mes b. SCA: 6-12 meses c. DES (independientemente del cuadro clínico): 12 meses 5. Prevención sangrado si8o de punción a. Acceso radial b. Menor tamaño posible del introductor c. Pronto re8ro de introductor

44 CONCLUSIONES II I.Manejo del sangrado 1.Sangrado menor: No interrumpir tratamiento a menos que sea persistente. 2. Sangrado mayor: Interrumpir y/o neutralizar la an8agregación y an8coagulación, a menos que el sangrado pueda ser controlado adecuadamente con intervenciones hemostá8cas específicas. 3. Transfusiones: Pacientes inestables o con HTO < 25% o Hb < 7g/dl. Rolandi D# Hamm GW. Eur Heart Journal 2011:32:

45 Rolandi D# Muchas gracias

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