Detección%y% tratamiento%del%sca% Dra.%Sandra%Rosillo%Rodríguez%!!
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- Víctor Ortiz Jiménez
- hace 5 años
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1 Detección%y% tratamiento%del%sca% Dra.%Sandra%Rosillo%Rodríguez%
2 Epidemiología%% Lasenfermedadescardiovascularessonla(causa(más(frecuente(de(muerte(enlospaíses industrializados,siendolacardiopa6aisquémicalamásprevalenteyresponsabledehasta 12.8%delasmismas. SCACEST(( 121A77por Incidencia(( SCASEST De126a132por Meses 6E14% 12E13% X%2%% Edad Comorbilidad: DM2eIRC Mortalidad(((
3 Fisiopatología%% LosSCAensusdisPntasformasde presentacióncompartenunsustrato( fisiopatológico(queeslapresenciadeuna( placa(rota(oerosionadacondiversosgradosde( trombosis(queresultaenunafaltade perfusiónmiocárdica. Causasmenosfrecuentesincluyen:arteriPs,diseccióncoronaria,anomalíasenelnacimientodelas arteriascoronarias,usodecocaína.
4 Abordaje%diagnósAco%%%
5 Abordaje%diagnósAco%%% Típico:%% >20minutos. Retroesternal,opresivoirradiadoacuello, mandíbula,brazoizquierdo. Asociadoadiaforesis,náuseas,vómitos. Respondeanitratos. En%SCASEST%20%%angor%de%esfuerzo%progresivo%CCS%IIIIII.%% AJpico:%% Hasta30%deloscasos,sobretodoen:>75años,sexo femenino,dm2,ircydemencia. Dolorurenteopunzante,disnea,palpitaciones, síncope. Retraso(en(el(diagnósCco. Antesíntomasa6picos,sedebedeprestarespecialatenciónalosfactoresqueseasociana una(mayor(probabilidad(de(ci:sexomasculino,ahf,enfermedadarterialperiférica,ait,dm2, IRC,historiadeCI.
6 Abordaje%diagnósAco%% SCACEST(( 2derivacionesconPguasy duración 0.04msegdesdeel puntojyelevaciónst: 0,25mVenhombres<40años. 0,20mVhombres>40años. 0.15mVmujeresV2oV3y 0.10mVenotrasderivaciones AusenciadeBRIHHoHVI. SCASEST(( Elevacióntransitoriadel segmentost,descensodelsto alteracionesdelaondat (negapva,plana,isodifásica). ECG(normal,(no(lo(excluye.((
7 Abordaje%diagnósAco:%situaciones%especiales%en%el%ECG%%
8 Abordaje%diagnósAco:%situaciones%especiales%en%el%ECG%%
9 Abordaje%diagnósAco:%situaciones%especiales%en%el%ECG%%
10 Abordaje%diagnósAco:%situaciones%especiales%en%el%ECG%% ECGseriados
11 Abordaje%diagnósAco:%situaciones%especiales%en%el%ECG%%
12 Abordaje%diagnósAco:%situaciones%especiales%en%el%ECG%%
13 SCACEST
14 SCACEST
15 Código%IAM% SCACEST:(Manejo(preJhospitalario(%%% LosserviciosdeatenciónmédicapreE hospitalariajueganunrol(esencial(en elmanejodelscacest. Laeducacióndelapoblaciónen cuantoalaidenpficacióndelo síntomasyelcontacto(telefónico( inmediato(conlosserviciosmédicos deatenciónpreehospitalaria,reduce lospemposdediagnóspcoytraslado, finalmentemejorandolosresultados( clínicos.(( El3dejuniode2013entróenvigorenla ComunidaddeMadridelCódigo%Infarto,que esunesfuerzoconjuntodelaasistencia primaria,losserviciosdeemergenciayla atenciónespecializadaporofreceralos pacientesquesufrenuniamestunatécnica dereperfusión%eficaz%enelmenorpempo posible,considerándosede%elección%la% angioplasaa%primaria.%%
16 Guías%SCACEST%ESC%2012%
17 SCACEST:(angioplasCa(y(manejo(de(anCtrombóCcos%%
18 Guías%SCACEST%Revascularización%miocárdica%ESC% 2014%
19 PROTOCOLO%HCSC% SCACEST% ECG, monitorización con desfibrilador, extraer análisis/gasometría AVISAR UCAC. Teléfono AAS 300 mg VO ó inyesprin 150mg IV. Considerar NTG, fentanilo, O2 ALERTA HEMODINÁMICA Ingreso en UCAC Dosis de carga previa con clopidogrel? No Sí Si se prevé >120 min para ACTP: FIBRINOLISIS (<30 minutos) Clopidogrel: 300mg (Si>75 años:75mg) + Enoxaparina: 30mg iv+1mg/kg/12h sc (Si>75 años solo 1mg/kg/12h sc) 300mg 600mg Dar 300mg más Nada Bajo riesgo hemorrágico (CRUSADE <50) Alto riesgo hemorrágico (CRUSADE >50) Anticoagulación previa Prasugrel 60mg VO ó Ticagrelor 180mg VO (salvo contraindicación*) HNF/Enoxaparina /Bivalirudina (se inicia en la sala de hemodinámica) Clopidogrel 600mg VO HNF/Enoxaparina /Bivalirudina (se inicia en la sala de hemodinámica) Contraindicaciones para el uso de los nuevos antiagregantes: - Ticagrelor: Hb <10g/dl, plaquetas <100000, Ictus hemorrágico previo, hemorragia activa. Disfunción hepática grave. Se desaconseja su uso en: insuficiencia renal (aclaramiento <30). EPOC. Bloqueo AV. - Prasugrel: Hb <10g/dl, plaquetas <100000, Ictus hemorrágico previo, hemorragia activa. Ictus/AIT previos. Disfunción hepática grave. Se desaconseja su uso en: insuficiencia renal (aclaramiento <30), bajo peso ( 60 kg), ancianos ( 75 años)
20 SCACEST% INHIBIDOR%% ADP%P2Y12% DM Trombosisstent PRASUGREL% Bradiarritmia ArtriPsgotosa Disnea/EPOC Riesgosangrado AnPcoagulación Fibrinolisis Sit.económica CLOPIDOGREL% Ictus Edad>75años Peso<60kg TICAGRELOR%
21 SCACEST:(fibrinolisis%%
22 SCACEST:(contraindicaciones(fibrinolisis%%
23 SCACEST:(contraindicaciones(fibrinolisis%%
24 SCASEST
25 Abordaje%diagnósAco%% SCACEST(( 2derivacionesconPguasy duración 0.04msegdesdeel puntojyelevaciónst: 0,25mVenhombres<40años. 0,20mVhombres>40años. 0.15mVmujeresV2oV3y 0.10mVenotrasderivaciones AusenciadeBRIHHoHVI. SCASEST(( Elevacióntransitoriadel segmentost,descensodelsto alteracionesdelaondat (negapva,plana,isodifásica). ECG(normal,(no(lo(excluye.((
26 SCASEST
27 SCASEST:%biomarcadores%%%
28 SCASEST:%pruebas%de%imagen%%%
29 SCASEST:%la%clave%es%la%ESTRATIFICACIÓN% %%%%%%%%%%%%%%%%Trombosis%y%hemorragia%%%% High risk of ischemic events Sweet spot High risk of bleeding events Inhibition of platelet aggregation Ischemic risk Bleeding risk Ferreiro JL et al. Thromb Haemost 2010;103:
30 %
31 % Varónde77años,DME2,dolortx. FC:85lpm.TA:145/90mmHg.Killip I. CreaPnina:2.3.TropI:3yCPK:260.
32 % 50%
33 Escala%CRUSADE:%score%of%inIhospital%major% bleeding% % =39%
34 Escala%CRUSADE:%probability%of%inIhospital% major%bleeding% 39%
35 Riesgo%trombóAco%%vs%Riesgo%hemorrágico% GRACE:%%174% 7%%inEhospitaldeath(18%6m) CRUSADE:%39% 10%majorbleedingrisk
36 SCASEST% PROTOCOLO%HCSC% ECG,%monitorización%con%desfibrilador,%extraer%análisis/gasometría% AVISAR%UCAC.%Teléfono%20153% AAS%300%mg%VO%ó%inyesprin%150mg%IV.ConsiderarNTG,fentanilo,O2 +%Fondaparinux%2,5mg%SC/Enoxaparina%1mg/kg/12h%SC*% %% +%IBP%(preferentemente%no%omeprazol)% Dosis%de%carga%previa%con%clopidogrel?% Sí% 300mg 600mg Dar300mgmás Nada No% Moderado/alto%riesgo% isquémico%(grace 109)%% Bajo%riesgo%hemorrágico% (CRUSADE%<50)% Ticagrelor%180mg%VO% ó% Prasugrel%60mg%VO**% (salvocontraindicación) Bajo%riesgo%isquémico% (GRACE<109)%% Alto%riesgo%hemorrágico% (CRUSADE%>50)% Clopidogrel%600mg
37 SCASEST:(manejo(de(anCtrombóCcos%% SCASEST% INHIBIDOR%% ADP%P2Y12% ACTP PRASUGREL% NoPreETtoClopi DM Riesgosangrado AnPcoagulación CLOPIDOGREL% Sit.económica Todoespectro TICAGRELOR% PreETtoClopi
38 PROTOCOLO%HCSC% **Tras%conocer%la%anatomía%coronaria.% En%caso%de%previsión%de%coronariograra%<24h%tras%el%primer%contacto%médico%NO% ADMINISTRAR%NINGÚN%ANTICOAGULANTE.% % %Consideraciones%para%el%uso%de%anAcoagulantes%en%el%SCASEST:% E Fondaparinux: de elección en el SCASEST.Dosis%2,5mg/24h%SC. Contraindicado su uso en I. renal (ClCr <20ml/min). En caso de empleo de fondaparinuxse recomiendauplizacióndehnfduranteelcateterismoaladosisestándar. E Enoxaparina:desegundaelecciónenelSCASEST.Seprefieresihayindicaciónde anpcoagulación por otro mopvo (FA, prótesis mecánica) Dosis% 1mg/kg/12h% SC. PrecauciónenI.renal(aclaramiento<30ml/min)Dosis1mg/kg/24hSC.Encaso de empleo de enoxaparina se recomienda uplización de enoxaparina(0,3mg/kg IV)duranteelcateterismo. E Heparina% no% fraccionada% (HNF): empleo en caso de no poder uplizar FondaparinuxniHBPM.ObjePvoAPTT50E70s. E Bivalirudina:%alternaPvaalosanterioresenpacientesalérgicosaheparinao(alto( riesgo( de( sangrado.dosis:bolo0,75mg/kg,seguidodeinfusión1,75mg/kg/h. (administraciónensaladehemodinámica).%
39 SCASEST:(estrategia(invasiva(vs.(conservadora(%% %%
40 SCASEST:(estrategia(invasiva(vs.(conservadora(%% %% Elnúmero(de(derivaciones(y(la(magnitud(del(descenso(delSTsonindicadoresdelaextensión ylaseveridad(delaenfermedadcoronaria. Descensode>0.05mVen2omásderivacionessugiereSCASEST. Descensode>(0.1(mV(se(asocia(a(11%(de(mortalidad(ydesarrollodeinfartoaunaño. Descensode>0.2(mV(aumenta6(veces(la(mortalidad. LoscambiosenlaondaTnoPenenunvalorpronósPcodefinido,sinembargo,lasT(profundas( y(simétricas(enprecordialesreflejanenfermedaddeda(y(tci.(( RecordardescensogeneralizadoyascensoenV1yAVR:TCIomulPvaso.
41 SCASEST:(estrategia(invasiva(vs.(conservadora(%% %%
42 SCASEST:(estrategia(invasiva(vs.(conservadora(%%
43 %%SCASEST:(estrategia(invasiva(vs.(conservadora(%% TC%coronario:%AltoValor PredicPvoNegaPvo
44 %%
45 SCACEST(Y(SCASEST(:(OTROS(FÁRMACOS(ESENCIALES((%% %% METOCARDECNIC:InpaPentswithanteriorKillipclass II STEMIundergoingpPCI,earlyIVmetoprololbefore reperfusionresultedinhigherlongetermlvef,reduced incidenceofseverelvsystolicdysfuncponandicd indicapons,andfewerheartfailureadmissions.
46 %% DETECCIÓN(Y(TRATAMIENTO(DEL(SCA(:(RESUMEN(((%%
47 Lacardiopa6aisquémicaconPnúasiendolaprincipalcausade mortalidadenlospaísesdesarrollados. CONCLUSIONES%(1)% En nuestro medio, la uplización de clopidogrel sigue siendo alta. Elevadaprevalenciadepacientesconrespuesta%insuficiente%al% clopidogrel, especialmente en DM, que presentan de la reacpvidad plaquetaria y tasas elevadas de episodios isquémicosrecurrentes. Necesidaddeser agresivos eneltratamientoanpagregante. %
48 CONCLUSIONES%(2)% Prasugrel:especialbeneficioenDM,SCACESTytrombosisdel stent. CI si ictus previo. Ojo en >75 años y <60 kg y no si manejoconservador. Ticagrelor: puede administrarse en ictus isq. previo y en manejoconservador.ojo:disnea,bav. Clopidogrel: si riesgo hemorrágico muy elevado o anpcoagulación. Creación de redes%asistenciales%(código IAM) ha reducido los PemposdeasistenciaalIAM. Necesidad de uplización de escalas% de% riesgo% trombóaco%y% hemorrágico (individualización de nuestros pacientes) y de protocolosconsensuados.
49 UNIDAD%CORONARIA:%20153% Muchas%gracias% por%vuestra%atención%
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