Fernando Benlloch Llopis Servicio de Urgencias. Hospital de Sagunto. Noviembre 12

Transcripción

1 Fernando Benlloch Llopis Servicio de Urgencias. Hospital de Sagunto. Noviembre 12

2 Ticagrelor: Características Nueva clase química de inhibidores del P2Y 12 Ciclo pentil triazolo pirimidinas (CPTPs) Bioquímicamente es distinto de las tienopiridinas Acción directa Primer inhibidor del receptor P2Y 12 oral, reversible y de acción directa No requiere activación metabólica (no es un profármaco) Rápido comienzo de acción del dlefecto inhibitorio hb sobre el receptor P2Y 12 Mayor y más consistente inhibición de la agregación plaquetaria (IPA) que clopidogrel No hay no respondedores Unión reversible Más rápido offset que clopidogrel El grado de IPA refleja la concentración plasmática Recuperación funcional de las plaquetas en la circulación Husted et al. Eur Heart J 2006;27: Gurbel et al. Circulation 2009; 120: H O OH Ticagrelor es una ciclo pentiltriazolo pirimidina (CPTP) HO O N N N S N N H N F F

3 Propiedades farmacodinámicas Mecanismo de acción Sitio de unión del ADP Receptor P2Y 12 de la plaqueta Ticagrelor Ticagrelor se une a un área distinta del sitio de unión del ADP ADP se une pero no el receptor no se activa Receptor permanece intacto tras la disociación

4 Mayor y más consistente IPA que clopidogrel 100 Día 1 Día Day 1 Day Tiempo, h Tiempo, h 75 mg de Clopidogrel qd 100 mg de Ticagrelor bd

5 Estudio On set/off set Este estudio se realizó en pacientes con Enfermedad Coronaria Estable, sólo permite establecer características FC/FD de la molécula y no pueden extraerse conclusiones para relacionarlas con resultados clínicos. Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:

6 Estudio PLATO (Study of Platelet Inhibition and Patient Outcomes) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

7 PLATO: Diseño del Estudio SCASEST (riesgo moderado/alto) d /l y SCACEST (si PCI primaria). Todos recibiendo AAS Tratados previamente con Clopidogrel o no; aleatorizados en <24 horas desde evento índice (N=18,624) Clopidogrel Pretratados: no dosis de carga adicional, No pretratados: 300 mg dosis carga (o600 mg a discreción del investigador); + 75 mg od mantenimiento Ticagrelor 180 mg dosis de carga + 90 mg bd mantenimiento (90mg adicional si PCI >24 horas) 6 12 meses de tratamiento Objetivo Primario de eficacia: Muerte CV + IM + Ictus Objetivo Primario de Seguridad: sangrado mayor total James S, et al. Am Heart J. 2009;157: ; Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:

8 Hospitalización por SCACEST o SCASEST, con síntomas antes de las 24 horas SCACEST, cumplimiento de dos de estos criterios de inclusión: Elevación persistente segmento ST o BRI nuevo ICP primaria SCASEST, cumplimiento de dos de estos criterios de inclusión: Cambios segmento ST en ECG indicando isquemia Biomarcadores positivos indicando isquemia del miocardio Uno de estos factores de riesgo: 60 años IM o CABG previo EAC con 50% estenosis en 2 vasos Ictus isquémico previo, AIT, estenosis carotidea ( 50%) Diabetes mellitus Enfermedad arterial periférica Disfunción renal crónica (aclaramiento creatinina <60 ml/min) *BRI = Bloqueo de Rama Izquierda; ECG = electrocardiograma; CABG = Cirugía de derivación aortocoranaria; EAC = enfermedad Arterial coronaria James SK, et al. Amer Heart J. 2009;157:

9 PLATO: Criterios de Exclusión Contraindicación a clopidogrel Tratamiento fibrinolítico dentro de las 24 horas Tratamiento con anticoagulante orales que no puede ser retirado El episodio de SCA es una complicación previa de la ICP* ICP después de evento índice y antes de la primera dosis del estudio Riesgo elevado de eventos bradicárdicos Tratamiento concomitante con inhibidores o inductores del CYP3A Pacientes que requieran diálisis *ICP = intervención percutanea coronaria James SK, et al. Amer Heart J. 2009;157:

10 PLATO: Resultados de eficacia El objetivo primario del PLATO es evaluar la hipótesis, si ticagrelor es superior a clopidogrel en la prevención de eventos vasculares (muerte por causas vasculares, infarto de miocardio e ictus) en pacientes con SCA con elevación y sin elevación del segmento ST. Las variables de eficacia secundaria incluyen: Compuesto primario del subgrupo de pacientes que se manejaron invasivamente. Aplicado a la cohorte global: Mortalidad por cualquier causa, infarto de miocardio e ictus Muerte CV, IM, ictus, isquemia severa recurrente, isquemia recurrente AIT y otros eventos trombóticos recurrentes IM Muerte CV Ictus Mortalidad por cualquier causa *ICP = intervención percutanea coronaria James S, et al. Am Heart J. 2009;157: ; Cannon CP, et al. Lancet. 2010;375:

11 PLATO: Objetivo Primario de Eficacia Estimación de K M del tiempo hasta evento del objetivo de eficacia primario (Objetivo compuesto de Muerte CV, IM e Ictus) Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

12 PLATO: Objetivo Primario de Eficacia a lo largo del tiempo Ticagrelor FDA Medical Review pág

13 PLATO: Objetivos Secundarios de Eficacia Estimación de K M del tiempo hasta objetivos secundarios de eficacia La tasa de ictus de Ticagrelor no fue diferente de clopidogrel (1,3% frente a 1,1% ), P=0,225. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: Supplementary Appendix

14 PLATO: Objetivos Secundarios de Eficacia Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

15 PLATO: Objetivo Primario de Seguridad Sangrados Mayores Totales Criterio PLATO Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

16 Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361: PLATO: Perfil de Seguridad

17 PLATO: Principales eventos adversos Pausas Ventriculares No diferenciasi significativas ifi en la tasa de manifestaciones i clínicas de bradiarritmia. it i Monitorización por Holter de Pausas Ventriculares de 3seg: 1ª Semana 84/1451 (5,8%) en grupo ticagrelor vs 51/1415 (3,6%) (p=0,01). Alos30días 21/985 (2,1%) en grupo ticagrelor vs 17/1006 (1,7%) (p=0,52). Raramente asociadas a síntomas. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

18 PLATO: Principales eventos adversos Disnea Mas frecuente en el brazo de ticagrelor: 13,8% versus 7,8% (IC95%: 1,68 2,02; p<0,001) Bajainterrupción del tratamientopor disnea: 0,9% versus 0,1% (IC95%: 3,41 11,01 ; p< 0,001) Aproximadamente sólo 1/100 discontinuaron el tratamiento por disnea. Episodios leves a moderados y con duración menor a una semana. Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

19 PLATO : Conclusiones Ticagrelor se asoció a una disminución significativa (16%) del riesgo del combinado de muerte CV, IM o ictus frente a clopidogrel en pacientes con SCA. Beneficio por reducción de IM (16%) y muerte CV (21%), sin diferencias significativas en ictus. Reducción del riesgo se mostró desde el inicio del tratamiento y se mantuvo a lo largo del tiempo. Sin incrementos en sangrados mayores PLATO o TIMI en comparación con clopidogrel. Buen perfil de seguridad Se han observado más acontecimientos adversos de disnea asociados a ticagrelor en comparación con clopidogrel. Sin embargo, la mayoría de los acontecimientos fueron de intensidad leve a moderada y en la mayoría de los casos se resolvieron sin necesidad de tratamiento. Baja interrupción del tratamiento por disnea (0,9% con ticagrelor vs 0,1% con clopidogrel). Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:

20 Ficha Técnica Brilique Indicación de Ticagrelor según Ficha Técnica

21 SCACEST: RECOMENDACIONES ACTUALIZADAS: ICP primaria: TICAGRELOR vo 180 mg carga + 90 mg bid (IB) Contraindicado en pacientes con antecedentes de ictus hemorrágico o con hepatopatía moderada o severa. SCASEST: Riesgo moderado alto: TICAGRELOR vo 180 mg carga + 90 mg bid (IB)