Trombocitopenia inducida por heparina. María Nevot Blanc R4 Hospital General de Catalunya

Transcripción

1 Trombocitopenia inducida por heparina María Nevot Blanc R4 Hospital General de Catalunya

2 Caso clínico - Paciente de 73 años. - Antecedentes de valvulopatía reumática de larga evolución + hipertensión arterial + fibrilación auricular crónica + insuficiencia hepática + EPOC - En tratamiento con digoxina, AAS, acenocumarol, amlodipino, bisoprolol, furosemida y tiotropio, salmeterol y fluticasona inhalados. - Intervenido en 2015 de prostatectomía radical Se realiza recambio de válvula aórtica por prótesis mecánica Esto supone Elevado riesgo de trombosis, en especial en los primeros días de postoperatorio. Lo que conlleva. Inicio de tratamiento ANTICOAGULANTE tan pronto como se reduzca riesgo de sangrado, pasadas de la intervención

3 Caso clínico Stop sintron + Inicio HBPM Stop HBPM Reinicio Inicio HBPM HNF Terapia puente: HBPM Stop + acenocumarol HNF Necesidad hasta de INR descoagular = 2,5-3,5-6 días día Plaquetas (x 10 3 µl) INTERVENCIÓN FIN TEP RIESGO HEMORRAGI MASIVO A PACIENTE ESTABLE PLAQUETAS (15 x10³μl) SE DEDUCE HIT Trombocitopenia inducida por heparina 0 Días ingreso

4 Trombocitopenia inducida por heparina Heparina

5 Trombocitopenia inducida por heparina = PF IV = Heparina = Ig G = Protrombóticas Monocitos Factor tisular Daño endotelial Activación plaquetas Trombina Trombosis

6 Diagnóstico de HIT Interconsulta a hematología: Paciente ingresado tras recambio de válvula aórtica se solicita confirmación de sospecha de HIT y recomendación sobre pauta de tratamiento. A la espera de detección de Ac anti-complejo F4P/heparina SISTEMA DE PUNTUACIÓN DE LAS 4T EN SOSPECHA DE TROMBOCITOPENIA POR HEPARINA 2 PUNTOS 1 PUNTO 0 PUNTOS TROMBOPENIA Descenso > 50% o nadir x10 9 μl Descenso 30-50% o nadir 10-19x10 9 /L Descenso < 30% o nadir <10x10 9 /L INICIO HEPARINA- TROMBOPENIA 5-10días o < 1día si exposición 30días previos >10días o < 1día si exposición días previos < 1día sin exposición previa TROMBOSIS Confirmada Dudosa No TROMBOPENIA POR OTRA CAUSA No Dudosa Confirmada TIH 6-8: Probabilidad alta; TIH 4-5: Probabilidad intermedia; TIH 0-3: Probabilidad baja

7 Diagnóstico de HIT Incidencia de trombocitopenia inducida por fármacos en pacientes hospitalizados Farm Hosp. 2013;37(1): Hay una ALTA probabilidad de que se trate de una TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR HEPARINA

8 Problema terapéutico American College of Chest Physicians: Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves American College of Cardiology/American Heart Association: Recommendations for Antithrombotic Therapy in Patients With Mechanical Heart Valves DESCOAGULAR YA!!

9 Abordaje terapéutico Anticoagulantes no orales Inhibidores de la trombina Argatroban Bivalirudina Inhibidores del factor Xa Danaparoid Fondaparinux Y los anticoagulantes orales NACO s: No indicados en pacientes con válvula mecánica Acenocumarol/Warfarina: Empeoramiento de la trombosis

10 Abordaje terapéutico EL uso de warfarina/acenocumarol debe retrasarse hasta que se haya resuelto el cuadro agudo de HIT (hasta que el recuento plaquetario recobre niveles normales plaquetas > 150 x10³ μl )

11 Abordaje terapéutico Que dicen las guías HIT: Argatroban, Danaparoid o lepirudina HIT + IR: Argatroban HIT + intervención cardíaca urg: Bivalirudina Fondaparinux y NACOS s posible opción terapéutica, pero se requieren mas estudios CHEST Treatment and Prevention of Heparin-Induced Thrombocytopenia. ANTITHROMBOTIC THERAPY AND PREVENTION OF THROMBOSIS, 9TH ED: ACCP GUIDELINE 2012

12 Abordaje terapéutico Vía de administración Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor Xa Argatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux IV IV IV SC Vida media 40-50min 25min 24h 17-20h Eliminación Hepatobiliar 20% Renal 80% Enzimática Indicación HIT SI NO Renal SI (medicación extranjera) Renal * Ajustar en IR NO Efecto sobre INR Capacidad crear Ac Antídoto disponible Fichas técnicas % reacción cruzada con HIT Ac Ac anti-fondaparinux- PF4, (sin relevancia en HIT) No No No No

13 Abordaje terapéutico Posología Inhibidores de la trombina Inhibidores del Factor Xa Argatroban Bivalirudina Danaparoid Fondaparinux 2mcg/kg/min (Ajustar según TTPA) 0,15-0,2 mg/kg/h Sin trombosis: 10UI/Kg/12h SC Con trombosis: bolus 2500UI iv +400UI/h 4h+ 300UI/h 4h+ 150UI/h <50kg: 5mg/24h kg: 7.5mg/24h >100kg: 10mg/24h Monitorización TTPA Nivel Anti-Xa Presentación Pauta* Arganova 250mg/2,5ml VIAL 201,6mg en 24h = 1vial Angiox 250mg VIAL 336mg en 24h= 1vial Orgaran 750UI VIAL Argatroban 7700UI = 10,3 requiere viales Arixtra 7,5mg/0,6ml JER 10mg/0,8ml JER 7,5mg/24h Acceso IV Coste /Día 245,45 442, Seguimiento intensivo 22,34 *Paciente 70kg con trombosis Controles frecuentes de niveles Reajustes de dosis regulares.

14 Caso clínico Argatroban en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min y control del tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA) para reajustar dosis. TTPA = 1,5 a 3,0 veces el valor basal inicial, pero sin exceder los 100 segundos TTPA normal 32-45s

15 Caso clínico Como se pauta el argatroban? Me han dicho que inicia dosis a 2mcg/kg/min? Cómo he de seguir? Dónde está el protocolo que me ha dicho el hematólogo? No precisa bolus inicial y se administra en infusión continua a dosis de 2mcg/kg/min. PERO!!!! En pacientes con: - Disfunción hepática (Bilirubina total>1,5mg/dl) - Insuficiencia cardiaca - Anasarca - Post-intervención quirúrgica cardiaca La dosis recomendada de inicio es 0,5-1,2mcg/kg/min!!! 250mg/2,5mL 250mL SF 0,9% o Glucosa 5% 1mg/mL

16 Caso clínico Neumonía asociada a la ventilación Las recomendaciones de las guías son no iniciar Tratamiento Anticoagulante Oral hasta recuperar recuento de plaquetas > 150 x10³ μl La administración conjunta de Arganova y anticoagulantes orales cumarínicos produce un efecto aditivo sobre el INR - Administración conjunta 5 días - Mantener durante 2 días un INR: - 4 (Determinación del TP por el test de Quick) (Determinación del TP por el método de Owren) - Repetir INR a las 4-6 horas de la suspensión de argatroban

17 Caso clínico 0,5mcg/kg/min= 50mg/día

18 Abordaje terapéutico Recomendaciones del Comité de ETEV en pacientes con sospecha/diagnostico de TIH ARGATROBAN - Postoperatorio de cirugía cardiaca (recambio de vávula y anuloplastia) - Pacientes graves/inestables con alto riesgo hemorrágico - Pacientes con insuficiencia renal BIVALIRUDINA - Pacientes con antecedentes de TIH o con TIH agudo pendiente de una intervención cardiaca percutánea (cateterismo, angioplastia etc) FONDAPARINUX - Pacientes estables con BAJO riesgo de sangrado - Pacientes sin insuficiencia renal

19 María Nevot R4 Hospital General de Catalunya