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Transcripción

1 Manejo actual Síndrome Coronario Agudo sin Supradesnivel Dr. Ramón Corbalán H. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares CASO CLÍNICO I

2 ECG 1 Hombre 62 años Antecedentes: - Dislipidemia - HTA - Hospitalización hace 10 años por angina. Evoluciona en CF 1, sin presentar nuevos episodios de angina. Historia Actual Episodios de DRE opresivo intenso irradiado a mandíbula de hasta 1 hora de duración los últimos tres días. Al momento de consulta con molestia leve.

3 ECG 1 ECG 2

4

5 ANGIOPLASTIA CASO CLÍNICO II

6 Antecedentes Hombre de 50 años. Antecedentes: - Fibrilación Auricular Paroxística. - Dislipidemia. - Tabaquismo. - TE negativo para IRC (hace dos meses) Hiatoria Actual Dos semanas de evolución de dolor retroesternal tipo puntada sin relación a esfuerzo. El día del ingreso presentó dolor retroesternal opresivo irradiado al hombro izquierdo en relación a esfuerzo de pocos minutos de duración. Al momento de consulta se encontraba asintomático

7 Electrocardiograma 1 Electrocardiograma 2

8 Exámenes Troponina I, inicial 0,01 Troponina I, 6 horas 0,02 Paciente evoluciona asintomático durante el período de estudio intrahospitalario. Cómo proseguir el estudio?

9 Segmento normal de coronaria derecha Segmento con imagen de trombo en ADA

10 Ventriculografía

11 Descendente Anterior y rama diagonal

12 Fisiopatolgía de los Sindromes Coronarios Agudos Rotura de Placa / Erosión Formación de Trombo/Embolización Angina Inestable IAM sin elevación del ST IAM con elevación del ST SCA y SEST FRECUENCIA DE ANGINA INESTABLE E IAM 70 BODEN WE Y COLS NEJM 1998 ; 338 : IAM ANGINA INESTABLE % DE ENFERMOS AÑOS

13 Manejo angina inestable e infarto miocardio sin! de ST DIAGNÓSTICO: Historia Clínica ECG Biomarcadores (CK, CK-MB, Troponina) Historia Clínica: Dolor retroesternal o epigástrico intenso, no traumático con componentes clásicos del cuadro coronario agudo: Retro o subesternal, compresivo. Sensación de peso, quemadura e inquietud. Irradiación al cuello, mandíbulas, hombros, dorso y brazos. Malestar digestivo sin factor precipitante. Historia médica previa: DIAGNÓSTICO SCA y SEST Edad Factores de Riesgo Coronario Antecedentes coronarios previos: IAM, CRVM, PCI, Angina

14 DIAGNÓSTICO SCA y SEST Consideraciones especiales: Las mujeres presentan habitualmente dolores atípicos. Los pacientes diabéticos suelen presentar síntomas equivalentes de angina como disnea o fatigabilidad. Los adultos mayores también presentan síntomas atípicos como fatigabilidad, síncope o desorientación. DIAGNÓSTICO SCA y SEST Evaluación de laboratorio Exámenes seriados: ECG CK; CK-MB Troponinas I, C Proteina C reactiva RC Otros

15 SCA y SEST : Los niveles de troponina I predicen riesgo de mortalidad Mortalidad a 42 días (% of patcentes) to < to < to < to < to <9.0 >9.0 Troponina I (ng/ml) Risk Ratio Antman N Engl J Med. 335:1342, Association of White Blood Cell Count With Increased Mortality in Acute Myocardial Infarcation and Unstable Angina Pectoris. Christopher P. Cannon, Carolyb H. McCabe, BS, robert G. Wilcox, MD, Jane H. Bentley, BS, and Branwald, MD, for the OPUS-TIMI 16 Investigators The American J. of Cardiol. Vol. 87 March 1, 2001

16 Manejo angina inestable e infarto miocardio sin! de ST Diagnóstico oportuno Estratificación de riesgo Tratamiento PUNTAJE TIMI PARA ESTRATIFICACION DE RIESGO PARA AI/ IAM SIN SDST Muerte,IAM, Revasc.urgencia a los 14 dias(%) p < para la tendencia Puntos 1. Edad! o más Factores de Riesgo 1 3. EC conocida (estenosis! 50%) 1 4. Uso de AAS en los 7 dias previos 1 5. Angina severa reciente (< 24 hrs) 1 6. Desviación ST! 0.5 mm 1 7. " de marcadores cardíacos 1 SCORE (0-7) / /7 Antman et al JAMA 2000;284:835

17 Score de Riesgo TIMI (mortalidad, IAM, angina, hospitalización) " Riesgo bajo: puntaje % de los pacientes " Riesgo intermedio: puntaje % de los pacientes " Riesgo alto: puntaje % de los pacientes Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI Agrupación de pacientes según puntaje TIMI en grupos de riesgo % ,9 47,6 0 a 2 puntos 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 22,5 N bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo

18 Registro Nacional de Angina Inestable Grupo GEMI Incidencia de eventos combinados según grupos de riesgo (muerte, IAM, isquemia recurrente) % * OR 2.38,CI 95% OR1.69,CI 95% ,1 9,5 0 a 2 puntos 3 a 4 puntos 5 a 7 puntos 5 RC 0 N bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo Manejo angina inestable e infarto miocardio sin! de ST Diagnóstico oportuno Estratificación de riesgo Tratamiento

19 Tratamiento angina inestable e infarto miocardio sin! de ST Tratamiento anti-isquémico " Tratamiento anti-trombótico " Revascularización miocárdica " Estabilización de la placa AE Tratamiento anti-isquémico de SCA y SEST " Reposo absoluto y monitorización continua. " NTG s.l y luego ev en caso de dolor. " O2 en caso de desaturación. " Morfina en caso que el dolor no ceda con NTG o haya EPA. " Betabloqueadores ( partir con PPL 20mg c/8 hrs). " Inhibidores de ECA en caso de HTA asociada a DM o disfunción sistólica.

20 Tratamiento angina inestable e infarto miocardio sin! de ST Tratamiento anti-isquémico "Tratamiento anti-trombótico " Revascularización miocárdica " Estabilización de la placa AE Tratamiento Antitrombótico del SCA y SEST " Aspirina " Clopidogrel " Heparina ( pbm o no fraccionada) " Inhibidores IIb/IIIa

21 Aspirina. Evidencia ACC/AHA Practice Guidelines

22 Aspirina. Evidencia

23 Clopidogrel en SCA. Muerte, IAM, AVE % *p=0,03 Placebo clopidogrel 11,4 p=0.02 9,8 20,7 p= ,9 5 5,7 4, Score de TIMI N Engl J Med 2001;34:494

24 Circulation 1994;89:81-8.

25 ENOXAPARIN v/s UNFRACTIONATED HEPARIN D / MI / UR by 6 wks (%) % REDUCTION (p=0.016) % REDUCTION (p=0.0025) ENOX UFH 0 Low (0-2) Intermed (3-4) HGH (5-7) TIMI Risk Score for UA/NSTEMI Antman et al. JAMA 2000;284:835

26 Reducción riesgo muerte o IM a los 30 días post SCA AAS Clopidogrel HBPM InbIIb/IIIa % 10% 9% % Elementos para plantear estudio invasivo precoz (ACC 2002) " Angina recurrente a pesar de terapia " Troponina elevada " Inestabilidad hemodinámica " Fracción de eyección menor a 40% " TV sostenida " Angioplastía en los últimos 6 meses " Cirugía cardíaca previa " O la decisión del tratante

27 INVASIVE v/s CONSERVATIVE STRATEGIES D / MI / ACS by 6 mos (%) % REDUCTION (p=0.048) % REDUCTION (p=0.018) INV CONS 0 Low (0-2) Intermed (3-4) HGH (5-7) TIMI Risk Score for UA/NSTEMI Cannon et al. NEJM 2001;344:1879

28 Incidencia de eventos a los 6 meses (n = pacientes) % p = ,9 Muerte 6 4 4, bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo % 35 * * 31,3 Eventos combinados ,5 * 18,9 * * * OR 1.27,CI 95% OR 2.47,CI 95% RC bajo riesgo riesgo intermedio alto riesgo Tratamiento a largo plazo estabilización de la placa AE vulnerable Objetivos: Reducir inflamación Disminuir el contenido lipídico Reducir trombogenesis Mejorar la función endotelial Prevenir vasoespasmo Reducir vaso vasorum

29 Tratamiento post alta del SCA y SEST Estabilización de la placa AE: Antiplaquetarios Betabloqueadores Inhibidores de la ECA Estatinas Tratamiento a largo plazo estabilización de la placa AE a) Tratamientos con efecto comprobado: Antiplaquetarios Betabloqueadores Inhibidores de la ECA Estatinas

30 Tratamiento a largo plazo Estabilización de la placa AE Efectos de las Estatinas: Reducen contenido lipídico Reducen la inflamación Atenúan la trombogenesis y aterogenesis

31 PROVE IT - TIMI 22: Study Design 4,162 patients with an Acute Coronary Syndrome < 10 days Double-blind ASA + Standard Medical Therapy Standard Therapy Pravastatin 40 mg Intensive Therapy Atorvastatin 80 mg 2x2 Factorial: Gatifloxacin vs. placebo Duration: Mean 2 year follow-up (>925 events) Primary Endpoint: Death, MI, Documented UA requiring hospitalization, revascularization (> 30 days after randomization), or Stroke Changes from (Post-ACS) Baseline in Median LDL-C 120 Median LDL-C (Q1, Q3) 100 LDL-C 80 (mg/dl ) %# 49% # Pravastatin 40mg Atorvastatin 80mg P< <24h Rand. 30 Days 4 Mos. 8 Mos. 16 Mos. Final 95 (79, 113) 62 (50, 79) Note: Changes in LDL-C may differ from prior trials: 25% of patients on statins prior to ACS event ACS response lowers LDL-C from true baseline

32 All-Cause Death or Major CV Events in All Randomized Subjects % with Event Pravastatin 40mg (26.3%) 16% RR (P = 0.005) Atorvastatin 80mg (22.4%) Months of Follow-up

33 PURSUIT y GUSTO IIB : Mejor sobrevida después de un SCA con Estatinas Sobrevida(%) n = 3653 (18%) n = 17, HR = 0.48 (95% CI = , P < ) at 6 months 60 Días después del alta Adaptado de Lancet 2001; 357:1063 Agente hipolipemiante Sin hipolipemiante