para evaluación de enfermedad coronaria: cuándo Algoritmos diagnósticos usar las técnicas efectivo. nicos. imagenológicas

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1 Algoritmos diagnósticos para evaluación de enfermedad coronaria: cuándo y cómo usar las técnicas imagenológicas gicas de modo costo-efectivo efectivo. Datos de estudios clínicos nicos. Workshop Nuclear Medicine Applications in Cardiology, Nephrology and Neurology La Habana, Cuba January 25-29, 29, 2010 Dr. Fernando Mut Montevideo, Uruguay

2 La primera angioplastia transluminal coronaria (ATC) - Zurich, Suiza Andreas Gruentzig Dos días antes (A), inmediatamente después (B), y un mes después de la dilatación (C).

3 Algunos datos sobre la cardiología intervencionista Las tasas de cateterismo cardíaco aco y revascularización coronaria en pacientes de Medicare (USA) con IAM aumentaron 45%-70% entre 1987 y Se realizan unos procedimientos de ATC en USA por año y unos en el mundo. Pero, todas las indicaciones son apropiadas?

4 Potencial impacto de ATC inapropiadas Hspital de de bajo bajovolumen (HBV) Hospital de de alto alto volumen (HAV) ATC/año en en USA USA 15% 15% de de ATC ATC en en HBV HBV 1,3 1,3 x riesgo de de mortalidad en en HBV HBV vs. vs. HAV HAV 0,5% mortalidad intrahospitalaria 214 muertes evitables cambiando de HBV a HAV ATC ATC inapropiadas/dudosas ATC/año en en USA USA 6% 6% inapropiadas, 38% 38% dudosas Hasta 25% 25% de de ATC ATC dudosas son son en en realidad inapropiadas 0,5% mortalidad intrahosptalaria muertes evitables eliminando ATC inapropiadas

5 Manejo del paciente coronario crónico Tratamiento médico? Cuándo, en en qué pacientes? Tratamiento invasivo? Cuándo, en en qué pacientes?

6 Parece que todos están felices con una ATC! El paciente está feliz: Me salvaron la vida! (????) El cardiólogo referente está feliz: Evitamos un ataque cardíaco aco! (????) El cardiólogo intervencionista está feliz: Otro procedimiento exitoso! El administrador del hospital está feliz: más plata! Pero, practicamos medicina basada en evidencia?

7 Vamos a ver Comparación de sobrevida a corto plazo derivada de tratamiento médico vs. revascularización en pacientes sin evidencia previa de EC sometidos a estudios de perfusión miocárdica Hachamovitch R et al, Circulation 2003

8 Revascularización n vs. tratamiento médico según el monto de isquemia inducida Propósito del estudio: Investigar la relación entre la cantidad de isquemia inducida detectada por SPECT y el beneficio relativo de la revascularización n vs. el tratamiento médico en pacientes con EC estable. Hachamovitch R et al. Circulation 2003

9 Revascularización n vs. tratamiento médico según el monto de isquemia inducida Diseño del estudio pacientes sin IM previo ni revascularizados sometidos a EPM con ejercicio o adenosina Seguimiento de 1.9 +/- 0.6 años en 90.6% de los pacientes Tratamiento médico n=9.956 Revascularización temprana n=671 Endpoint primario: Muerte cardíaca aca Endpoint secundario: Mortalidad por cualquier causa Hachamovitch R et al. Circulation 2003

10 Revascularización n vs. tratamiento médico según el monto de isquemia inducida Resultados I Tasa de muerte cardíaca aca en cada grupo % P = Terapia médica Revascularización Hachamovitch R et al. Circulation 2003

11 Revascularización n vs. tratamiento médico según el monto de isquemia inducida Resultados II Tasa de muerte cardíaca aca según n % de miocardio isquémico Cardiac Death Rate (%) Trat. médico Revascularización % 1-5% 5-10% 11-20% >20% Hachamovitch R et al. Circulation 2003 Miocardio isquémico

12 Revascularización n vs. tratamiento médico según el monto de isquemia inducida Resultados II Tasa de muerte cardíaca aca según n % de miocardio isquémico Cardiac Death Rate (%) Trat. médico Revascularización % 1-5% 5-10% 11-20% >20% Hachamovitch R et al. Circulation 2003 Miocardio isquémico

13 Revascularizacion vs. tratamiento medico segun el monto de isquemia inducida Resultados III Ambas líneas se interceptan en un valor de miocardio isquémico ~10% a 12.5%, por encima del cual el beneficio de la revasc. sobre el tto. médico aumenta en función de la cantidad de isquemia inducida. Hachamovitch R et al. Circulation 2003

14 INSPIRE AdenosINe Sestamibi SPECT Post - InfaRction Evaluation Estudio multicéntrico ntrico, prospectivo y randomizado evaluando el papel del SPECT con adenosina y Tc-99m Sestamibi para establecer el riesgo y la evolución terapéutica en sobrevivientes de IAM Mahmarian J et al, JACC 2006

15 INSPIRE Trial Design Stable patients following acute MI Adenosine Sestamibi SPECT #1 (n=728) Low risk TPDS <20% (n=242) Intermediate risk TPDS 20%, IPDS <10% (n=213) High risk TPDS 20%, IPDS 10% (n=273) LVEF <35% (n=58) LVEF 35% (n=205) Coronary Angiography Randomized Revascularization and/or medical Tx Strategy 1 Intensive Medical Tx Strategy 2 PCI/CABG+ Medical Tx Adenosine Sestamibi SPECT #2 Blinded analysis Follow-up 1 year

16 INSPIRE Trial Design Stable patients following acute MI Adenosine Sestamibi SPECT #1 (n=728) Low risk TPDS <20% (n=242) Intermediate risk TPDS 20%, IPDS <10% (n=213) High risk TPDS 20%, IPDS 10% (n=273) LVEF <35% (n=58) LVEF 35% (n=205) Coronary Angiography Randomized Revascularization and/or medical Tx Strategy 1 Intensive Medical Tx Strategy 2 PCI/CABG+ Medical Tx Adenosine Sestamibi SPECT #2 Blinded analysis Follow-up 1 year

17 INSPIRE Resultados Tratamiento médico m Revascularización TPDS /- 10% /- 12% p=ns IPDS /- 9% /- 9% p=ns Mahmarian J et al. JACC 2006

18 INSPIRE Sobrevida libre de eventos en función del resultado de la perfusión y la FEVI Mahmarian J et al. JACC 2006

19 INSPIRE Relación entre tasa de eventos cardíacos acos, riesgo TIMI y riesgo INSPIRE eventos P< TIMI low risk TIMI intermediate risk TIMI high risk Mahmarian J et al. JACC 2006

20 INSPIRE Tasa de eventos cardíacos acos en función del tamaño del defecto de perfusión total (TPDS) Mahmarian J et al. JACC 2006

21 INSPIRE Tasa de eventos cardíacos acos en función del tamaño del defecto de perfusión isquémico (IPDS) Mahmarian J et al. JACC 2006

22 INSPIRE Variables predictoras de riesgo Mahmarian J et al. JACC 2006

23 INSPIRE SPECT secuencial Mahmarian J et al. JACC 2006

24 INSPIRE Conclusiones La tasa de eventos a un año se incrementa progresivamente con el tamaño de los defectos de perfusión. Los resultados de la perfusión mejora la estartificación de riesgo por encima de las variables de función ventricular. Gated SPECT realizado tempranamente después de un IM puede identificar un grupo de bajo riesgo disminuyendo el tiempo de hospitalización. Ambas estrategias produjeron similares resultados para reducir la isquemia en el subgrupo de pacientes estables después de IM con función ventricular relativamente preservada.

25 COURAGE TRIAL Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive DruG Evaluation Terapia médica optimizada con o sin PTCA en la EC estable Boden WE et al. N Engl J Med 2007

26 COURAGE Hipótesis ATC + Terapia Médica Optimizada es superior a Solamente Terapia Médica Optimizada

27 COURAGE 3,071 Patients met protocol eligibility criteria 2,287 Consented to Participate (74% of protocol-eligible patients) 784 Did not provide consent Did not receive MD approval Declined to give permission - 97 Had an unknown reason 1,149 Were assigned to PCI group 46 Did not undergo PCI 27 Had a lesion that could not be dilated 1,006 Received at least one stent 1,138 Were assigned to medical-therapy group 107 Were lost to follow-up 97 Were lost to follow-up 1,149 Were included in the primary analysis 1,138 Were included in the primary analysis

28 COURAGE Free of death from any cause and myocardial infarction Overall Survival TMO ATC + TMO P = 0.62 P = Years Years 7 Survival Free of Hospitalization for ACS Survival Free of Myocardial Infarction P = 0.56 P = Years Years 7

29 COURAGE Porcentaje de pacientes libres de angina a 1, 3 y 5 a. de seguimiento

30 COURAGE Conclusiones Como estrategia inicial en pacientes con EC estable,, la ATC sumada al tratamiento médico no redujo el riesgo de muerte, IM u otros eventos mayores. La ATC produjo mejores resultados para alivio de la angina durante el inicio del seguimiento, pero sin diferencia entre los grupos a los 5 años.

31 Optimal medical therapy with or without percutaneous coronary intervention to reduce ischemic burden: results from the COURAGE trial nuclear substudy Shaw LJ et al. Circulation 2008

32 COURAGE - Nuclear 2287 pacientes Courage 314 pacientes EPM antes del tratamiento Randomización ATC+TMO vs. TMO EPM meses post-tratamiento tratamiento

33 COURAGE - Nuclear % reducción de isquemia en el seguimiento % PCI + OMT OMT Shaw L et al. Circulation 2008

34 COURAGE - Nuclear Relación entre reducción de isquemia y eventos cardíacos p = Death or MI Rate 13.4% 24.7% (n=82) (n=232) Shaw L et al. Circulation 2008

35 COURAGE - Nuclear Reducción de isquemia mayor en el grupo ATC+TMO especialmente cuando la isquemia basal fue moderada a severa % Pts P= Shaw L et al. Circulation isquemia 5% (global) 78 P= isquemia 5% (isq.. basal moderada/severa) ATC + TMO TMO

36 COURAGE - Nuclear Muerte / IM menor cuando se redujo la isquemia en 5% especialmente cuando la isquemia basal fue moderada a severa P= P= Reducc. isq. 5% Reducc. isq.. <5% % Pts Shaw L et al. Circulation 2008 Global Isq.. basal moderada/severa

37 Courage Trial Nuclear Sub-study Pre-treatment TPD = 28% (TPD = Total Perfusion Deficit) 12 mo. post-treatment treatment TPD = 2% Courtesy L. Shaw MD

38 COURAGE - Nuclear Conclusiones Los pacientes sometidos al brazo ATC+TMO tuvieron mayor reducción n de isquemia que los sometidos al brazo TMO. Los pacientes con mayor reducción n de isquemia tuvieron menos eventos en el seguimiento. El objetivo del tratamiento debería a ser una reducción n de al menos 5% de la isquemia respecto al estado basal.

39 ATC en la angina crónica Es apropiado evaluar los pacientes con tests funcionales no invasivos y cuantificar el miocardio en riesgo. Si el test es de riesgo bajo a moderado no hay necesidad de referir el paciente a angiografía y puede someterse a tratamiento médico. Si el tratamiento médico fracasa,, o si el test es de alto riesgo, derivar a angiografía.

40 Qué pacientes necesitan un procedimiento invasivo en 2008? Pacientes con angina crónica y tests no invasivos de alto riesgo. Pacientes con SCA de alto riesgo (troponina positiva, cambios ST y/o clínica de insuficiencia cardíaca). aca). Pacientes con IMEST (si( puede realizarse rápidamente). Pacientes con isquemia demostrable y falla del tratamiento médico. Pacientes diabéticos asintomáticos ticos con tests no invasivos de alto riesgo.

41 Qué pacientes NO necesitan un procedimiento invasivo en 2008? Pacientes asintomáticos ticos (salvo diabéticos ticos,, IMEST, IMSEST). Pacientes sin evidencia objetiva de isquemia o con estudios no invasivos de bajo riesgo. Pacientes sin evidencia de estenosis anatómica mica.

42 Gated SPECT de perfusión: análisis cuantitativo Proyecciones (estrés, reposo) Cuantificación PERFUSION Extensión, severidad, reversibilidad del defecto SSS, SRS, SDS Normalizados TPD Eje corto (estrés, reposo) Gatillado (estrés, reposo) Cuantificación FUNCION Otras cuantificaciones Análisis integrado FEVI VFD & VFS Función diastólica MP, EP Análisis de fase Indice pulmón/corazón Indice dilat. transitoria Excentricidad, morfología Masa VI? VD?

43

44

45 Alto Intermedio Bajo Definir RIESGO FUNCIONAL antes de decidir conducta

46 Evite PTCA & CABG!! Lectura recomendada: Muchas gracias!

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