Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri. Sin conflictos de Interés en esta presentación

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1 Dr. Marcelo Llancaqueo Valeri Sin conflictos de Interés en esta presentación 1

2 OBJETIVO PRIMARIO Muerte o Infarto no fatal OBJETIVO SECUNDARIO Muerte IM o Stroke Hospitalizacion por SCA Utilizacion de recurso Calidad de vida (Angina) Costo-Efectividad N Engl J Med 2007;356:

3 Tabaco Variable Grasa en la Dieta / Grasa Saturada Suspension Meta <30% calorias / <7% calorias Dieta en Colesterol LDL colesterol (meta primaria) HDL colesterol (meta secundaria) Trigliceridos (meta secundarial) Actividad Fisica <200 mg/dia mg/dl >40 mg/dl <150 mg/dl min. moderada intensidad 5X/sem Indice Masa Corporal Initial IMC Meta perdida de peso IMC <25 > % perdida de peso Presion Arterial <130/85 mmhg Diabetes HbAlc <7.0% N Engl J Med 2007;356:

4 Characteristic PCI + OMT (N=1149) OMT (N=1138) P Value Age yr. 62 ± ± Sex % 0.95 Male 85 % 85 % Female 15 % 15 % Race or Ethnic group % 0.64 White 86 % 86 % Non-white 14 % 14 % CLINICAL Angina (CCS class) % and I 12 % - 30% 13 % - 30% II and III 36 % - 23% 37 % - 19% Median angina duration 5 (1-15) months 5 (1-15) months Median angina episodes/week 3 (1-6) 3 (1-6) 4

5 Characteristic PCI + OMT (N=1149) OMT (N=1138) P Value CLINICAL History % Diabetes 32 % 35 % 0.12 Hypertension 66 % 67 % 0.53 CHF 5 % 4 % 0.59 Cerebrovascular disease 9 % 9 % 0.83 Myocardial infarction 38 % 39 % 0.80 Previous PCI 15 % 16 % 0.49 CABG 11 % 11 % 0.94 Revascularization 26% 27% N Engl J Med 2007;356:

6 Characteristic PCI + OMT (N=1149) OMT (N=1138) P Value CLINICAL Stress test 0.84 Total patients - % 85 % 86 % Treadmill test 57 % 57 % 0.84 Pharmacologic stress 43 % 43 % Nuclear imaging - % 70 % 72 % 0.59 Single reversible defect 22 % 23 % 0.09 Multiple reversible defects 65 % 68 % 0.09 ANGIOGRAPHIC Vessels with disease % , 2, 3 31, 39, 30 % 30, 39, 31 % Disease in graft 62 % 69 % 0.36 Proximal LAD disease 31 % 37 % 0.01 Ejection fraction 60.8 ± ±

7 1.0 Optimal Medical Therapy (OMT) 18,5% PCI + OMT 19% Hazard ratio: % CI ( ) P = 0.62 Number at Risk Years Medical Therapy PCI N Engl J Med 2007;356:

8 Grupo PCI + OMT OMT CLINICA Libre de Angina Basal 12% 13% 1 año 66% 58% 3 año 72% 67% 5 año 74% 72% The comparison between the PCI group and the medical-therapy group was significant at 1 year ( P<0.001) and 3 years (P=0.02) but not at baseline or 5 years. N Engl J Med 2007;356:

9 Baseline Characteristics Hazard Ratio (95% Cl) PCI Medical Therapy Myocardial Infarction Yes 1.15 ( ) No 0.65 ( ) Extent of CAD Multi-vessel disease 1.10 ( ) Single-vessel disease 1.00 ( ) Diabetes Yes 1.08 ( ) No 0.87 ( ) Angina CCS 0-I 1.27 ( ) CCS II-III 0.71 ( ) Ejection Fraction 50% 1.06 ( ) > 50% 1.06 ( ) Previous CABG No 1.06 ( ) Yes 1.06 ( ) N Engl J Med 2007;356: PCI Better Medical Therapy Better 9

10 La Estrategia con Angioplastia y TMO no es superior a la TMO en pacientes con Angor crónico estable La Angioplastia resulta en una mejor terapia para el alivio de la Angina, efecto que se pierde a los 5 años. N Engl J Med 2007;356:

11 COURAGE pacientes evaluados 3071 (8,6%)con criterios de ingreso 2287 (6,4%) participantes 9% perdida de seguimiento Boden N Engl J Med 2007;356:1503 Kereiakes JACC 2007;50:

12 EuroHeart Survey (1) SIRTAX (2) BASKET (3) LEADERS (4) Angor Crónico 53% 49% 42% 45% SCA sin ST 30% 29% 36% 39% SCA con ST 16% 22% 21% 162% 1. Lenzen Eur Heart J 2005;26: Windecker N Engl J Med 2005;353: Kaiser Lancet 2005;366: Windecker Lancet 2008;372:

13 Supervivencia libre de Muerte (cualquiera causa) o Infarto (4,6 años) Optimal Medical Therapy (OMT) 18,5% PCI + OMT 19% Hazard ratio: % CI ( ) P = 0.62 Number at Risk Years Medical Therapy PCI N Engl J Med 2007;356:

14 PCI + OMT 7,6% OMT 8,3% Hazard ratio: % CI ( ) P = Number at Risk Years Medical Therapy PCI N Engl J Med 2007;356:

15 OMT 13,2% PCI + OMT 12,3% Hazard ratio: % CI ( ) P = Number at Risk Years Medical Therapy PCI N Engl J Med 2007;356:

16 Meta-analysis of 11 randomized trials; N = 2,950 Favors PCI Favors Medical Management Death Cardiac death or MI Nonfatal MI CABG PCI Risk ratio Katritsis DG et al. Circulation. 2005;111: (95% Cl) P

17 2 Lección Mortalidad y MACE en Angor Crónico Estudio ACTION (Nifedipino acción prolongada) 7665 pacientes (3835 NFD) Angor de esfuerzo CF 2-3 (IAM previo/ Coronariografía / Test Isquemia) y FE 40% Edad 63,5 años Terapia: Beta-bloq 79% - TNT 40% - Estatinas 63% - AAS 86% Seguimiento a 5,6 años Mortalidad Global Mortalidad CV IAM seguimiento Mortalidad + IAM Nifedipino ACTION (1) Placebo Evaluación a 5 años PTCA- OTM (2) OTM ,1% 7,6% 7,6% 8,3% 4,6% 4,6% 2% 2,2% 8,3%) 6,7% 9,4% 10,4% 16,4% 14.3% 19% 18,5% 1.- ACTION Lancet 2004;364: Courage N Engl J Med 2007;356:

18 COURAGE PCI+OMT (1149) OMT (1138) p Revascularización 21,1% 32,6% < 0,001 CABG 77 (6,7%) 81 (7,1%) Tiempo Revascularizacion 10 meses 10,8 meses Stroke 2,1% 1,8% N Engl J Med 2007;356: ACTION Study Nifedipino (3.825) Placebo (3.840) p Coronariografía 1200 (31%) 1068 (27,8%) < 0,0001 Revascularizacion 811 (21,2%) 788 (20,5%) PTCA 512 (13,4%) 417 (10,8%) Bypass 299 (7,8%) 371 (9,6%) <0,021 ACTION Study. Lancet 2004;364:

19 Metas a 5 años Dieta AHA step 2 77% Tabaco No Fumar 80% Ejercicio Moderado 36% - 42% LDL < 85 mg/dl 70% Trigliceridos < 150 mg/dl PSA <130 mmhg 65% PAD < 85 mmhg 94% Hb Glicada < 7% 45% 19

20 a 5 años P Arterial <130 / < 85 ARA -IECA 77% Anti Anginosos Beta bloqueadores 86% Bloqueadores Calcio 42% - 52% Nitritos 40% - 57% LDL < 85 mg/dl Estatinas 93% Trigliceridos < 150 mg/dl Otro Hipolipemiante 50% Aspirina 95% De 4 a 7 pildoras (considerando 1 dosis al día) 20

21 vs. 95% in COURAGE vs. 85% vs. 93% vs. >85% vs. >85% Mehta HR et al. Circulation 2005;112:II-793.

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23 ACTION Study 1. Edad 2. Sexo 3. Tabaco 4. Leucocitos 5. Diabetes 6. Stroke previo 7. >1 episodio de angor/sem 8. Terapia Hipolipemiante 9. PAS 10. QT 11. N Drogas anti anginosas COURAGE Clayton et al. BMJ 2005;331:869 23

24 Risk Factor Score Co Morbilidad SI 86 NO 0 Diabetes Si 57 No 0 Capacidad Funcional I 0 II 54 III 91 Duración Síntomas 6 meses 0 6 meses 80 Disfuncion VI Si 0 No 114 T (-) o ST Si 0 No 34 Puntaje Total 516 Score Death/MI 1y 0 0, , , ,4 120 (Courage) 1, (Courage) 4, , , ,6 24

25 Hachamovitch Circulation 2003;17:

26 Death or MI rate (%) Tasa de Muerte o Infarto según reducción de la isquemia 50 RR=0.47 (95% CI= ) ,4 P= , Ischemia Reduction n=82 5%* No Ischemia Reduction n=232 *primary endpoint

27 log Hazard Ratio (Mortality) 6 Mortalidad segun Terapia y extension de la isquemia miocardica Umbral Medical Rx * Revasc * % 25% 32.5% 50% *p<0.001 % de Miocardico isquemico Interaction: p=0.030 Hachamovitch et al. Circ 2003;107:2900

28 Paciente Ángor crónico estable Función ventricular normal Ejercita mas de 6 minutos protocolo BRUCE (sin elementos de riesgo elevado) Enfermedad severa de 3 vasos (>70%), sin lesión TCI o ADA proximal: Supervivencia 95% a 5 años 28

29 DEL PACIENTE De 164 pacientes, 153 (90%) participaron. 53% no tenían angor 88% cree que PTCA riesgo IAM 82% cree que riesgo Mortalidad De los sometidos a PTCA 85% cree que el riesgo de IAM 76% cree que la Mortalidad DEL DOCTOR De los Cardiólogos El 95% cree que estarán libres de angina 17% cree que riesgo IAM 15% cree que la Mortalidad 29

30 DOLORIMETRO Es un instrumento utilizado para medir el umbral o tolerancia de dolor, mediante una sonda circular que es empujada contra la piel, hasta que el sujeto alcanza su máxima tolerancia al dolor. Indica la medida del dolor en libras y kilogramos. OJIMETRO Instrumento utilizado para tomar decisiones difíciles 30

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