ANGINA CRÓNICA ESTABLE. Prof. Dr. José Milei

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1 ANGINA CRÓNICA ESTABLE Prof. Dr. José Milei Sexta Cátedra de Medicina, UBA Instituto de Investigaciones Cardiológicas Prof Dr. Alberto C. Taquini, UBA-CONICET

2 La angina de pecho estable es la forma de presentación más frecuente de la enfermedad arterial coronaria. A pesar de la naturaleza subjetiva de sus síntomas se estima que entre el 2-4% de la población en general sufre de angina de pecho, con valores de hasta 10-20% para varones entre los 65 y 74 años.

3 Existen tres objetivos en el tratamiento de la angina crónica estable Alivio de los síntomas y de la isquemia Prevención de la muerte cardiovascular prematura Prevención de la progresión de la enfermedad coronaria a IAM, disfunción del VI e insuficiencia cardiaca izquierda

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5 En el estudio TIME* la randomización se realizó antes de la cateterización lo que llevó a que solo el 22% de los pacientes en el grupo de revascularización eran elegibles para la CRC, en el 14% se consideró imposible realizar la revascularización o esa opción fue rechazada por los pacientes y hubo un 11% en los que no se detectaron obstrucciones coronarias (mujeres de edad avanzada con hipertensión) Se concluyó que la evaluación exhaustiva del riesgo, del grado de isquemia y la gravedad de los síntomas serían los principales factores que afectan la decisión de realizar una angiografía y revascularización. * The TIME Investigators. Trial of invasive versus medical therapy in elderly patients with chronic symptomatic coronary-artery disease (TIME): a randomised trial. Lancet 2001; 358:

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7 En el Euro Heart Survey (EHS)* se evaluaron pacientes con angina estable. La mayoría eran hombres (58%), con una edad media de 61 años. Si bien la prevalencia global de enfermedades concomitantes fue baja (el 18% diabetes, el 7% enfermedad vascular periférica y el 8% enfermedad respiratoria crónica), asociadas a la gravedad de la angina y a la disfunción ventricular izquierda, éstas afectaron el pronóstico de estos pacientes. *Daly CA, Clemens F, Lopez-Sendon JL, et al. The clinical characteristics and investigations planned in patients with stable angina presenting to cardiologists in Europe: from the Euro Heart Survey of Stable Angina. Eur Heart J 2005; 26:

8 Una proporción considerable de estos pacientes carecen de tratamientos adecuados para ACE. Este manejo subóptimo se relacionó con las deficiencias de las terapias actuales: efectos adversos, intolerancia hemodinámica y con la presencia de complicaciones cardíacas o respiratorias crónicas Esta situación impulsó en los últimos años a la realización de diversos estudios, con el fin de mejorar el enfoque terapéutico de estos pacientes.

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13 Los resultados de 2 ensayos controlados aleatorios para el manejo de la enfermedad coronaria crónica estable leve a moderada, (COURAGE y BARI-2D) provocaron un intenso debate acerca cuál es el tratamiento más efectivo: si una estrategia inicial de revascularización o un enfoque conservador medicamentoso. Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive drug Evaluation (COURAGE) and Bypass Angioplasty Revascularization Investigation type-2 Diabetes (BARI-2D)

14 Para los pacientes asignados al azar después de una angiografía para revascularización o terapia farmacológica, las tasas de muerte e infarto de miocardio no difirieron entre las dos estrategias. Lo que mantiene la discusión es cómo generalizar estos datos a los pacientes sin angiografía, el papel de las pruebas de estrés y el enfoque adecuado para los pacientes isquémicos en estas pruebas

15 Los resultados de ambos estudios, sugirieron que la gravedad de los síntomas de angina y el grado de isquemia en la prueba de esfuerzo ayudarían a identificar a los pacientes con mayor riesgo que podrían beneficiarse de una estrategia invasiva precoz. A estos dos factores se agregan, la tolerancia al tratamiento farmacológico, la edad (tanto cronológica como fisiológica), las comorbilidades, el riesgo de revascularización y una clara apreciación de la calidad de vida del paciente. En muchos casos, la decisión se deberá tomar antes de la CCG lo cual difiere de los ensayos controlados en los que la randomizacion se basan en una anatomía coronaria adecuada para una AC o una CRC

16 Un gran análisis retrospectivo con más de pacientes estudiados por gamma cámara con perfusión miocárdica sugirió que los beneficios de la revascularización se circunscribían a los pacientes con un grado de isquemia inducible de 10% o más del VI Bavry AA, Kumbhani DJ, Rassi AN, Bhatt DL, Askari AT. Benefit of early invasive therapy in acute coronary syndromes: a meta-analysis of contemporary randomized clinical trials. J Am Coll Cardiol 2006; 48:

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18 VENTAJAS Y DESVENTAJAS Los inconvenientes de un enfoque conservador son el más lento alivio de los síntomas a pesar de usarse más drogas, mayor cantidad de visitas al consultorio y que alrededor del 30-50% de los pacientes en última instancia tendrán que revascularizarse de todos modos por los fracasos terapeuticos. Las desventajas de una estrategia invasiva son: molestias para el paciente, el peligro de la intervención temprana y los costos.

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20 Assuming that coronary interventions, both coronary bypass surgery (CABG) and percutaneous coronary intervention (PCI),are directed to preserve left ventricular function, it is not known whether medical therapy alone (MT) can achieve this protection. Thus,we evaluated the evolution of LV ejection fraction (LVEF) in patients with stable coronary artery disease (CAD) treated by CABG, PCI, or MT as a post hoc analysis of a randomized controlled trial with a follow-up of 10 years. Left ventricle ejection fraction was assessed with transthoracic echocardiography in patients with multivessel CAD, participants of the MASS II trial before randomization to CABG, PCI, or MT, and reevaluated after 10 years of follow-up.

21 Conclusion Regardless of the therapeutic option applied, LVEF remains preserved in the absence of a major adverse cardiac event after 10 years of follow-up.

22 En cuanto al tratamiento farmacologico existe evidencia abundante sobre los efectos antiisquemicos de los nitratos, agentes β- bloqueantes y calcio antagonistas. La aspirinas y las estatinas han mostrado beneficios pronósticos, mientras que los IECA y AT1 se han señalado con potenciales efectos favorables

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24 Cardiología e Hipertensión Nº46, 2010

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29 En los últimos años se demostró en ensayos a gran escala, la eficacia antianginosa y antiisquémica de la ivabradina. Los datos en pacientes indican que la droga redujo la frecuencia de los ataques de angina diarios un 59,4% y el consumo de nitratos en 53,7%. Todas las subpoblaciones experimentaron una reducción 51-70% en la frecuencia de ataques anginosos. Esta eficacia se mantuvo en presencia de distintas comorbilidades. Como un efecto agregado, la ivabradina redujo la frecuencia cardíaca en un 14,5% y tuvo una buena seguridad y tolerabilidad.

30 ESTUDIO SIGNIFY (Study assessing the morbi-mortality benefits of the I f inhibitor ivabradine in patients with coronary artery disease) Efectos de la ivabradina en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable sin insuficiencia cardíaca clínica. Estudio internacional, multicéntrico, randomizado, doble ciego, controlado con placebo. Estudio de Fase III que evalúa los beneficios del inhibidor de la corriente I f ivabradina sobre la morbi-mortalidad en pacientes con enfermedad arterial coronaria. Reducción de los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial coronaria sin insuficiencia cardíaca clínica.

31 Un claro mensaje de los ensayos aleatorios es que el tratamiento farmacológico inicial con opción de revascularización, si falla, no se asocia con un aumento de la mortalidad o infarto de miocardio 1 Si puede excluirse por una prueba de esfuerzo adecuada la presencia de isquemia significativa, incluso en presencia de angina o enfermedad coronaria previa, el pronóstico es bueno y no está indicada una estrategia invasiva 2,3. 1. O Rourke RA. Optimal medical therapy is a proven option for chronic stable angina. J Am Coll Cardiol 2008; 52: Shaw LJ, et al., for the Myoview Multicenter Registry. Prognostic value of normal exercise and adenosine 99mTc-tetrofosmin SPECT imaging: results from the multicenter registry of 4,728 patients. J Nucl Med 2003; 44: Jeger RV, et al, for the TIME Investigators. Prognostic value of stress testing in patients over 75 years of age with chronic angina. Chest 2004; 125:

32 PIP 3167/09

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