EVALUACION DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES SOBRE LA MORBIMORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

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1 EVALUACION DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULARES SOBRE LA MORBIMORTALIDAD POR INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO * Lucero Bello ** Kepler Orellana PALABRAS CLAVES: Infarto del miocardio. Factor de Riesgo. Hipertensión Arterial. Diabetes Mellitus. RESUMEN El objetivo fundamental se basa en la evaluación de la influencia que ejercen los Factores de Riesgo Cardiovasculares sobre la morbimortalidad por Infarto Agudo de Miocardio (IAM); utilizando para ello la información recopilada de 284 historias de pacientes ingresados en el servicio de Medicina Interna del Hospital "Dr. Pastor Oropeza Riera" del I.V.S.S. de Barquisimeto - Estado Lara, desde Enero de a Diciembre de 1.993, con el diagnóstico de egreso de IAM seguro; obteniéndose como resultado que el IAM se observa principalmente en pacientes del sexo masculino con edad superior a 45 años (63,38), siendo la evolución similar en el periodo de la postmenopausia para ambos sexos. Dentro de los factores de riesgo controlables resultó la Hipertensión Arterial la que se asocia con más frecuencia al IAM, aunque la mayoría de los pacientes presentaron asociación simultanea de tres o más factores controlables; sin embargo la mayor proporción no presentaron ninguna complicación intrahospitalaria post-infarto, siendo la causa básica de muerte el paro cardiorespiratorio (67,88), que afecto principalmente a las mujeres (42,85). SUMMARY The mean objetive is to evaluate the principal risk factor in the cardiovascular diseases. The morbimortality caused by heart attack, using 284 clinical histories diagnostic Myocardial Infarction, intermedat service of internal medicine, from the Hospital "Dr. Pastor Oropeza" I.V.S.S. Barquisimeto Estado Lara -. Venezuela. Since January 1989 to December 1993; obtening as result that mate patients and 45 years old soffered heart attack in more proportion (63,38%) than female patients. The high Blood Pressure was associated as principal risk factor in the Myocardial Infarction (43,58%), althought, most of patients had 2 ó 3 controllable variables (60,25%); most of patients had no complication post heart attack during hospitalisation. Principal cause of death was cardio respiratory shock. That affected principally the female patients (42,85%). * Médico Interno. Hospital "Dr. Pastor Oropeza Riera". IM.S.S. Barquisimeto, Estado Lara. ** Profesor titular. Decanato de Medicina. UCLA. Barquisimeto, Estado Lara.

2 INTRODUCCION El infarto del miocardio, descrito por primera vez por Herrick en 1912, sigue siendo un grave problema de salud pública, dada su alta frecuencia y porque su mortalidad es muy elevada a pesar de los adelantos terapéuticos (1).. Los determinantes de la enfermedad arteroesclerótica han sido definidos en términos de atributos personales aterogénicos, hábitos de vida que promueven o precipitan los ataques, indicadores tempranos de enfermedad preclínica y susceptibilidad del huésped a todas éstas influencias. En las últimas tres décadas se han llevado a cabo importantes estudios epidemiológicos, tanto retrospectivos como prospectivos (2,3), así como también el estudio de Framinghan (4), en un esfuerzo para deliriear las causas de enfermedad coronaria. La mayoría d e las investigaciones concluyen que existe relación entre la incidencia de enfermedad coronaria y la presencia de ciertos factores que se conocen como factores de riesgo coronaria. En éste estudio se realiza la evaluación de la influencia que ejercen los factores de riesgos cardiovasculares sobre la morbimortalidad por Infarto Agudo del Miocardio. PACIENTES Y MÉTODOS Se revisaron retrospectivamente y en forma descriptiva y analítica, la información obtenida de 284 historias de pacientes consecutivos, ingresados en el servicio de Medicina Interna desde Enero de 1989 a Diciembre de 1993, siendo el criterio de selección de los mismos el diagnóstico de Infarto Agudo del Miocardio como diagnóstico de egreso. No se incluyen los pacientes cuyo diagnóstico es de IAM probable. El diagnóstico de IAM se establece ante la presencia de dos de los tres criterios clásicos que los definen: a) Dolor Toráxico Típico, b) Cambios.Electrocardiográficos característicos, c) Elevación enzimática con curva definida (Creatinfosfocinasa, Deshidrogenara láctica). Las historias fueron revisadas totalmente, recogiéndose tos datos en planillas particulares: edad, sexo, factores de riesgos cardiovasculares, complicaciones intra hospitalarias, localización electrocardiográfica, tratamiento administrado, días de hospitalización y mortalidad por causa Los pacientes con dolor toráxico típico son admitidos en el servicio de emergencia general y los que resultan con el diagnóstico de IAM seguro son trasladados inmediatamente a la Unidad de Terapia Intensiva o sala de observación durante aproximadamente tres días, dependiendo de la presencia o ausencia de complicaciones, para luego ser ingresados en piso de Medicina Interna; por lo que se analiza la mortalidad hospitalaria global, que incluye la ocurrida durante la permanencia en cada uno de los servicios mencionados. ANALISIS ESTADISTICOS La inferencia estadística de los resultados, fue realizada mediante la aplicación de prueba X 2 para aquellas variables que así lo permitieron (5,6) y el resto a través de cifras absolutas y relativas.

3 RESULTADOS De un total de 346 pacientes ingresados consecutivamente en los últimos cinco años por IAM, han sido rechazados 62 por no cumplir el. criterio de inclusión, basado en el diagnóstico final de IAM seguro. La población en, estudio es de 284 pacientes (n=284) de los cuales 87 (30,67%) son mujeres y 197 (69,33%) son hombres. Como se evidencia en el Cuadro 1, se encontró que dentro de los factores de riesgos cardiovasculares no controlables según edad y sexo, los más afectados por ésta patología, fueron individuos del sexo masculino en todos los grupos etarios, con una media de (60,37 + 2,43 años), teniendo como rango desde los 35 hasta los 84 años de edad; evidenciándose el mayor impacto en los pacientes mayores de 45 años para ambos sexos; observándose por lo tanto una diferencia estadística significativa, entre los dos grupos (P=0,002). En el Cuadro 2 se muestra el análisis de los factores de riesgo cardiovasculares controlables. Como se puede comprobar, el factor que se involucra con más frecuencia corresponde a la Hipertensión Arterial (43;58%), seguido de la Diabetes Mellitus (24,21%) luego corresponde al hábito Tabáquico (23,16%) y por último las hiperlipidémias(9,05%). Los hechos relacionados con la comparación de los factores de riesgo controlables y no controlables, (Cuadro 3), nos demuestran que el IAM se encuentra con más frecuencia relacionado a la presencia de factores controlables (62,58%) con respecto a los no controlables(37,42%).

4 Las complicaciones intrahospitalarias póstinfarto del miocardio, se analizaron dividiéndolas en complicaciones mecánicas o falla de bomba (Cuadro 5), obteniéndose las bradiarritmias como la más frecuente, y dentro de las complicaciones mecánicas resultó la insuficiencia cardíaca; sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentaron ninguna complicación. Al realizarla cuantificación de los factores de riesgos controlables (Cuadro 4), encontramos que más de la mitad de los pacientes estudiados (66,21 %) presentaban la asociación conjunta de tres o más de éstos factores, los cuales finalmente tienen un efecto sumatorio en la patogénesis del IAM. masculinos con shock cardiogénico, y la prueba de X 2 no permite valores menores de 5 (X 2 =0,16 y P=0,68) En el Cuadro 6 se observa que el sexo femenino resultó ser el más afectado en cuanto a mortalidad se refiere (60,70%), siendo el paro cardiorespiratorio la causa más frecuente de muerte para ambos sexos; siendo este resultado no significativo desde el punto de vista estadístico, probablemente por el valor 3 en una de sus celdas, que corresponde al número de pacientes Al realizar el análisis de la mortalidad por Paro Cardiorrespiratorio en el sexo femenino según la edad (Cuadro 7), se observó que el mayor impacto estuvo representado en edades superiores a los 55 años. DISCUSION Uno de los avances más recientes en la epidemiología de la enfermedad coronaria, ha sido la demostración de una asociación entre los estilos de vida individuales, con la probabilidad de desarrollar enfermedad coronaria (7). La enfermedad coronaria representa u n grave problema de salud pública en Latinoamérica, de la misma forma que sucede en las mayoría de las naciones con estilo de vida occidental; en consecuencia, es de creciente

5 siendo una de las que ha ganado importancia en los últimos años, el manejo de los factores de riesgo cardiovasculares. importancia para los médicos, reconocer los modelos epidemiológicos de la enfermedad coronaria en su país, y tomar medidas motivas dirigidas a la prevención de la enfermedad, vez es mayor el número de mujeres en edad avanzada con un periodo de vida después de la menopausia que puede durar de 30 a 40 años. Por lo tanto, la población femenina susceptible de padecer IAM va en aumento, ya que en el periodo de la postmenopausia se pierde el efecto protector beneficioso que ejercen los estrógenos (8), coincidiendo con nuestros resultados, donde observamos que en la postmenopausia la evolución del IAM no es muy distinta a la del varón (9). Estos resultados no pueden ser alterados al tratar de disminuir el riesgo de enfermedad coronaria por lo que a edad y sexo se refiere (10). En consecuencia debemos abocamos en el estudio de los factores de riesgo controlables, de los cuales la hipertensión arterial es la que se En nuestro estudio se analizaron la influencia que ejercen los factores de riesgo cardiovasculares sobre el desarrollo del IAM, obteniéndose que en cuanto los factores no controlables, edad y sexo, el IAM fue más frecuente en individuos del sexo masculino (Cuadro 1) con una edad superior a tos 45 años; sin embargo no se debe infravalorar su importancia en la mujer, ya que a medida que aumentada asocia con más frecuencia al IAM siendo éste resultado de esperar, ya que es bien conocido y respaldado por numerosas investigaciones que el IAM es una complicación frecuente de la hipertensión arterial no controlada (11, 12,13). En segundo lugar resultó la Diabetes Mellitus la cual aumenta la morbilidad y mortalidad por IAM 2 a 3 veces (14). La Diabetes neutraliza la diferencia observada en la incidencia de la Cardiopatía Isquémica entre sexos. La Cardiopatía Isquémica es más frecuente en hombres que en mujeres de edad más jóvenes, no obstante las mujeres diabéticas con cardiopatía isquémica presenta mayor riesgo de muerte (15). Tras realizarse un repaso de los factores de riesgo conocidos que influyen en el IAM, encontramos que los factores controlables

6 (Cuadro N 3) son los más involucrados; de allí la gran importancia de implementar distintos métodos para el control de los mismos, que incluyen el tratamiento medicamentoso, la intervención dietética y en lo posible, la modificación del estilo de vida. Los estudios epidemiológicos (2,16), han demostrado claramente que cuanto más sean los factores de riesgo presentes, mayor será la posibilidad de desarrollar enfermedad coronaria, esto es particularmente cierto para los factores de riesgo controlables que cuando se combinan dan lugar a un mayor riesgo. Se han conducido una multivariedad de análisis para evaluar el riesgo, y se ha demostrado que con cada factor de riesgo adicional, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta (17); éstos resultados concuerdan con los nuestros, ya que la mayoría de los pacientes presentaban la asociación simultanea de tres o más factores de riesgo controlables, existiendo una pequeña proporción de pacientes con un sólo factor asociado o ninguno (Cuadro 4). Así mismo cierto grupo de factores de riesgo aparece característicamente juntos, La Diabetes Mellitus se asocia comúnmente a las Hiperlipidémias y a la obesidad. La Hipertensión Arterial se correlaciona a menudo con la obesidad y la obesidad con las Hiperlipidémias (18). El IAM puede tener un curso clínico sin complicaciones o exhibir grados variables de las mismas (10,19). Debe recordarse siempre que las arritmias cardíacas se presentan con mucha frecuencia y muy tempranamente; de hecho los trastornos del ritmo cardíaco resultaron la complicación más frecuente (Cuadro 5) especialmente de tipo de las bradiarritmias, sin embargo, la mayoría de nuestros pacientes no presentaron ninguna complicación íntrahospitalaria postinfarto del miocardio, resultado que probablemente se deba a la administración de. un tratamiento oportuno y eficaz, que fue gran contribuyente en la prevención de las mismas. En la literatura se publican aparentes diferencias sobre si el sexo ejerce o no influencia independiente, sobre la mortalidad por IAM. Estos conflictivos resultados probablemente se deben a la metodología utilizada en el estudio y en la selección de los pacientes (20). Aunque los principales factores de riesgo identificados para los varones son compartidos por las mujeres, éstas presentan algunos riesgos adicionales dependientes del sexo: triglicéridos (21) menopausia y uso de anticonceptivos orales. Las causas básicas de muerte por IAM estuvieron dadas por paro cardiorespiratorio y shock cardiogénico afectando más al sexo femenino (Cuadro 6), resultado que no es sorprendente, debido a los riesgos adicionales que éstas presentan, además de que la evolución en ellas de la cardiopatía isquémica es de peor pronóstico porque se presenta generalmente en edades avanzadas de la vida en comparación con el sexo masculino, que es más precoz y por que las mujeres sufren con más frecuencia de aquellos tipos de infarto que conlleva una mayor mortalidad (IAM anterior y combinado) (22). En general la mortalidad fue superior en individuos femeninos principalmente por paro cardiorespiratorio (Cuadro 7).

7 CONCLUSION La relación de los factores de riesgo cardiovasculares y el IAM es tan estrecha que se puede afirmar, que además de las manifestaciones clínicas conocidas, la cardiopatía isquémica debe ser reconocida precozmente en su forma preclínica o asintomática, por la presencia de un perfil de riesgo coronarlo. Esto quiere decir la presencia de uno o más de los factores de riesgo conocidos de enfermedad coronaria asintomática. Por ello la importancia de promocionar la prevención primaria desde la misma infancia. Por consiguiente, la determinación del perfil de riesgo coronario y su modificación sigue siendo intervenciones básicas en el manejo de la cardiopatía isquémica. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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* Residente de Postgrado de Medicina Interna. Decanato de Medicina. UCLA. **Médico Internista. Profesor titular del Decanato de Medicina. UCLA.

* Residente de Postgrado de Medicina Interna. Decanato de Medicina. UCLA. **Médico Internista. Profesor titular del Decanato de Medicina. UCLA. EVOLUCION DE LA DIABETES MELLITUS TIPO I Y II Y REPERCUSIONES SISTEMICAS SEGUN CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO * Carlos Ernesto Medina Santander ** Kepler Orellana PALABRAS CLAVES: Diabetes Mellitus. Tratamiento.

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