Cómo sospecho el origen coronario del dolor torácico? Pequeños trucos con escasos medios diagnósticos.

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Carla Cuenca Medina
hace 8 años
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1 Cómo sospecho el origen coronario del dolor torácico? Pequeños trucos con escasos medios diagnósticos. II Curso de Aspectos Prácticos en Cardiología Clínica. Alberto Galgo Nafria. CS Espronceda. Madrid.

2 Dolor torácico urgente de origen coronario. Impacto asistencial. Magnitud: Motivo de consulta frecuente (5-20% en SUH). 2ª causa de consulta en SUH. 50% diagnóstico de sospecha inicial. 25 % diagnóstico de confirmación. 2-10% dados de alta con error diagnóstico. Precocidad del tratamiento fundamental: 1,5 vidas / 1000 tratados por cada hora de adelanto Fibrinolytic Therapy Trialists(FTT) Collaborative Group. Lancet 1994; 343:

3 Principales causas de dolor torácico. Diagnóstico diferencial Origen Coronario Pericarditis Aguda Disección Aórtica Embolismo Pulmonar Neumotorax Neumonía Cáncer pulmón Patología pleural Alteraciones costales Síndrome de Tietze Patología discal Herpes Zóster Patología esofágica Ulcus péptico Dolor de origen psicógeno

4 Dolor torácico. Dolor de origen coronario agudo. Características clínicas Localización: retroesternal, a mano llena. Irradiación: brazos, cuello, espalda. Tipo de sensación: opresión, peso, gravedad subjetiva y amenaza vital. Síntomas asociados: sudoración, naúseas Desencadenantes: ejercicio, emociones, frío Alivio: reposo, nitroglicerina Cronología: matutina, posprandial

5 Cardiopatía isquémica Angina típica y atípica Criterios 1. Desencadenada por el esfuerzo 2. Duración breve (2-15 minutos) 3. Aliviada con reposo o nitroglicerina 4. Retroesternal 5. Irradiada a brazo izdo, mandíbula o cuello 6. Ausencia de otras causas de dolor torácico Angina típica: criterios 1-3 ó 4 criterios Angina atípica: criterios 4-6 ó 2 criterios Dolor no anginoso: 1 criterio

6 CÓMO ESTRATIFICAR? DOLOR TORÁCICO MUY ALTO ALTO MODERADO BAJO RIESGO RIESGO RIESGO RIESGO Clínica Exploración física ECG Marcadores de necrosis miocárdica

7 CÓMO ESTRATIFICAR? CLINICA ALTO RIESGO Angina típica = previos Angina recurrente / persistente Angina post-iam MODERADO RIESGO Angina atípica + FRCV BAJO RIESGO Dolor atípico, cocaína

8 Isquemia Miocárdica en el DM. Manifestaciones no anginosas Asintomático Manifestaciones atípicas (al esfuerzo): Dolor al esfuerzo en localizaciones atípicas (dientes, cabeza ) Disnea/ Astenia progresiva. Molestias digestivas Mareos/Cuadros confusionales

9 CÓMO ESTRATIFICAR? ECG ALTO RIESGO Elevación ST / BRIHH nuevo Arritmias ventriculares malignas Descenso dinámico ST >1mm T invertidas simétricas (dinámicos) MODERADO RIESGO Descenso ST 1mm / ya conocido T invertidas asimétricas >1mm Ondas Q fijas, marcapasos BAJO RIESGO T invertidas <1mm o aplanadas ECG Normal

10 SÍNDROME CORONARIO AGUDO CON elevación ST SIN elevación ST Abrir la arteria 1. Reperfusión farmacológica 2. Reperfusión mecánica Mantener arteria abierta 1. Tratamiento farmacológico 2. Intervencionismo precoz

11 Necrosis aguda anterior. Infarto agudo

12 Infarto no Q en fase aguda.

13 Infarto antiguo anterior. BRD. Formación adecuada en calidad de lectura del ECG.

14 No toda lesión coronaria es progresiva

15 Alteraciones en ECG. ESTRATIFICAR DE ACUERDO A CLÍNICA Y CAMBIOS DINÁMICOS. Caso hipotético con fines meramente ilustrativos

16 ECG en pacientes de alto riesgo. H, 66 años. DM2 (11 años) FRCV Dolor atípico al esfuerzo. Hipotensión ortostatica. ECO de estrés: Ausencia de contracción de la cara inferior, con sospecha de estenosis de coronaria derecha.

17 Recomendaciones ADA test de screening isquemia. - Dolor torácico típico o atípico. - Anormalidades en ECG. (Especialmente asintomáticos) Onda Q (incluso no patológica) Inversión de onda T. Bloqueo de rama Izquierda. - Enfermedad arterial carotídea obstructiva. - DM > 35 años sedentarios que inician un plan de ejercicio intenso. - DM con 2 FRCV mayores asociados, Incluida H. familiar de muerte prematura y albuminuria. Adaptado de ADA 2007.

18 CÓMO ESTRATIFICAR? EXPLORACIÓN FÍSICA ALTO RIESGO Inestabilidad hemodinámica Crepitantes, soplo IM Signos taponamiento MODERADO RIESGO Datos vasculopatía periférica BAJO RIESGO Dolor digitopresión

19 CÓMO ESTRATIFICAR? MARCADORES NECROSIS MIOCÁRDICA ALTO RIESGO!! h inicio dolor Necrosis miocárdica No dx IAM!! Insuficiencia cardiaca (aguda y crónica) Disección aorta MHO, valvulopatías HT Pulmonar / Cor Pulmonale Miocarditis, biopsia endomiocárdica ACVA / Hemorragia subaracnoidea Contusión cardiaca, cardioversión Insuficiencia renal Crisis HTA Tóxicos (adriamicina, 5FU, herceptin) Bradi / Taquiarritmias Rabdomiolisis / Grandes quemados TEP Pacientes críticos (distrés, sepsis, )

20 Reichlin T et al. NEJM.2009;361: CÓMO ESTRATIFICAR? TROPONINA ULTRASENSIBLE Mayor sensibilidad Rule-out 2-3 hr

21 ALGORITMO DE ESTRATIFICACIÓN Hamm CW et al. ESC Guidelines. 2011

22 Conclusiones (I). Ante un dolor torácico agudo aumentar especificidad diagnóstica, en la medida de lo posible. La anamnésis exhaustiva dirigida es fundamental, La relación de dolor/esfuerzo debe ser investigada sistemáticamente, especialmente en cuadros atípicos y población de riesgo. El ECG debe realizarse siempre (inmediato), incluso en baja sospecha. Valorar cambios dinámicos en ECG siempre que sea posible (monitorizar min).

23 Conclusiones (II). La EF dirigida puede apoyar la sospecha de SCA u otra causa de dolor torácico. La lesión coronaria no siempre es progresiva. Aumento de sospecha en población de riesgo, incluso con ECG normal. Es necesaria una estratificación del riesgo de SCA, de acuerdo a los medios disponibles. Los pacientes con moderado riesgo deben ser valorados de forma inmediata para completar estratificación. Los pacientes de bajo riesgo pueden ser valorados de forma preferente.

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