De la teoría a la práctica: casos clínicos

Transcripción

1 C&AP 2006; 3: Curso de formación continuada en electrocardiografía De la teoría a la práctica: casos clínicos J. Guindo, A. Bayés Servicio de Cardiologia. Hospital de la Sant Creu i Sant Pau. Universitat Autónoma de Barcelona Desde la aparición en marzo de 2002 de la revista «Cardiologia en Atención Primaria» (C&AP) pusimos en marcha el Curso de Formación Continuada en Electrocardiografía. A lo largo de estos cuatro años hemos realizado una revisión bastante completa tanto de los temas de electrocardiografía básica (capítulos I a IX) como de electrocardiografía clínica (desde junio de 2004 hasta la fecha). En los primeros 9 capítulos presentamos los temas de ECG más básicos como ECG normal, crecimientos, bloqueos, preexcitación, isquemia-lesión-necrosis y arritmias. Desde junio de 2004 hemos realizado un Curso de Formación Continuada en ECG avanzado, en el que hemos revisado con detalle la utilidad clínica del ECG en las patologías cardiacas más frecuentes: síndrome coronario agudo, pericarditis, valvulopatías, miocardiopatías, cor pulmonale, hipertensión arterial, cardiopatías congénitas. Como colofón final a este curso presentamos un capítulo que, bajo el título: «De la Teoría a la Práctica» pretende presentar algunos casos clínicos interesantes, sobre pacientes reales. Para hacerlo más ameno hemos decidido presentar el caso clínico de forma muy resumida en una página, planteando diversas posibilidades diagnósticas y en el reverso de la página, la respuesta correcta, con una breve explicación de la misma. CASO CLÍNICO 1 Se trata de un paciente de 70 años que acude a la consulta por un chequeo preoperatorio. Como antecedentes destaca posible alergia a la penicilina (rash cutáneo), exfumador desde hace 3 años, cifras límite de tensión arterial, sin tratamiento. No tiene historia de cardiopatía y se encuentra asintomático desde el punto de vista cardiovascular (no historia de dolor torácico, disnea, síncope o palpitaciones, etc). Se le ha detectado una hernia inguinal derecha y se ha programado cirugía. La exploración física es normal. Acude para realizar ECG preoperatorio de rutina. Cúal es el diagnóstico correcto? 1. ECG dentro de la normalidad. 2. Hemibloqueo inferoposterior. 3. Hemibloqueo superoanterior. 4. Ritmo auricular ectópico. 5. ECG mal realizado. Figura 1. ECG preoperatorio de rutina J&C Ediciones Médicas, S.L. 115

2 116 J. Guindo, A. Bayés CASO CLÍNICO 1 (Respuesta). La respuesta correcta es la 5. Obsérvese como en DI y avl aparece una morfología con onda P negativa, QRS negativo y T negativa, mientras que avr vemos todo lo contrario, una onda P positiva, QRS positivo y T positiva. Esto es incompatible con un ritmo sinusal normal y con una activación ventricular normal. En las precordiales (V1-V6) se observa que el paciente está en ritmo sinusal con una despolarización normal. El diagnóstico correctos es que los electrodos de las extremidades superiores han sido mal colocados, invirtiéndose el electrodo rojo (colocado en el brazo izquierdo, en lugar del derecho) y el amarillo (colocado en el brazo derecho en lugar del izquierdo, como sería lo correcto). Es este caso debemos hacer repetir el registro ECG, enfatizando que se coloquen bien los electrodos (rojo en brazo derecho, amarillo en brazo izquierdo, verde en pierna izquierda y negro en pierna derecha). Figura 2a. ECG con electrodos más colocados (Fig. 1). Figura 2b. ECG tras la colocación correcta de los electrodos.

3 DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA: CASOS CLÍNICOS 117 CASO CLÍNICO 2. Paciente de 80 años que acude a la consulta por sensación de cansancio. Como antecedentes destacan tabaquismo activo (20 cigarrillos/ día), hipertensión arterial tratada con dieta y diuréticos, cifras elevadas de colesterol (no recuerda cuanto), sin tratamiento y cirugía previa de apendicectomía a los 45 años y prostatectomía a los 73 años. Acude a la consulta por sensación de cansancio a pequeño esfuerzo desde hace unas 3 semanas. La exploración física muestra una frecuencia cardiaca en reposo de 90 l.p.m., ritmo de galope con tercer y cuarto ruidos y un soplo sistólico eyectivo aórtico muy suave (1-2/6). Cuál es el diagnóstico correcto? 1. Fibrilación auricular. 2. Fibrilo-flúter. 3. Hemibloqueo superoanterior. 4. Infarto inferolateral. 5. Todas las anteriores son ciertas. Figura 3. ECG del paciente contemplado en el caso.

4 118 J. Guindo, A. Bayés CASO CLÍNICO 2 (Respuesta). La respuesta correcta es la 4. Infarto inferolateral. Sin embargo, lo primero que hay que decir es que el trazado es muy defectuoso y debe ser repetido. Hay gran cantidad de artefactos que hacen que la línea de base esté muy vibrada y no permite la lectura correcta del ECG. Debe repetirse. Aunque con cierta dificultad por la gran cantidad de arterfactos, se observa que el paciente está en ritmo sinusal. Obsérvese la presencia de ondas p en III, V4, V5 y V6 (Fig. 4-a, flechas). Por otra parte, si hemos auscultado un tercer y cuarto ruido, el paciente NO puede estar en fibrilación auricular ya que el cuarto ruido es debido a la contracción auricular (presistólico) y se pierde cuando el paciente cae en fibrilación auricular. Figura 4a. Al repetir el ECG y obtener un buen registro (Fig. 4-b) se observa muy bien que el paciente se encuentra en ritmo sinusal, con una frecuencia cardiaca elevada en reposo, lo que junto con la clínica y la auscultación indican que el enfermo está en insuficiencia cardiaca. Por otra parte, el ECG muestra claramente la presencia de una zona eléctricamente inactiva en cara inferior (ondas Q en II, III y VF) con ST prácticamente isoeléctrico y ondas T negativas. Además en precordiales derechas (V1-V2) se observa una onda R alta, imagen en espejo de la afectación lateral (anteriormente llamada posterior, pero que en la actualidad sabemos que corresponde a la cara lateral). Figura 4b. En resumen, el diagnóstico final es infarto inferolateral ya en fase crónica. Lo más probable es que el paciente presentase un infarto de miocardio silente o con sintomatología mal interpretada 3 semanas antes, cuando comenzó a presentar disnea de esfuerzo progresivo. Al reinterrogar al enfermo de forma más dirigida confesó que una de las noches de hacía 3 semanas aproxidamente presentó un fuerte dolor epigástrico que se acompañó de nauseas y vómito, pero no consultó por atribuirlo a una «indigestión».

5 DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA: CASOS CLÍNICOS 119 CASO CLÍNICO 3. Paciente joven, deportista, que consulta por sensación de palpitaciones. No presenta antecedentes personales de interés. Niega consumo de ningún tipo de droga, anabolizantes, etc. Acude a la consulta porque desde hace unos meses nota sensación de palpitaciones, iniciadas tanto en reposo como el ejercicio. La semana previa a la consulta presentó mareo intenso durante un entrenamiento, que le obligó parar. Cedió tras presentar sensación de nauseas y el esfuerzo del vómito. La exploración física es normal. Cuál es el diagnóstico correcto? 1. Bloqueo de rama derecha. 2. Síndrome de preexcitación. 3. Embolia pulmonar. 4. Infarto inferolateral. 5. Síndrome de Brugada. Figura 5. ECG del paciente contemplado en el caso.

6 120 J. Guindo, A. Bayés CASO CLÍNICO 3 (Respuesta). La respuesta correcta es la 2. Se trata de un paciente con síndrome de pre-excitación tipo Wolff-Parkinson- White, que se caracteriza por (Fig. 6): 1. Intervalo PR corto (inferior a 0,12 segundos) durante el ritmo sinusal (generalmente mide entre 0,08 y 0,11 segundos). 2. Complejo QRS ancho (generalmente superior a 0,10 segundos), con empastamientos iniciales de inscripción lenta (la llamada onda delta -δ-). La porción final del complejo QRS suele ser normal. 3. Alteraciones de la repolarización (segmento ST y onda T), que están generalmente dirigidas en sentido opuesto a la onda delta y al complejo QRS. δ δ Figura 6. ECG de un paciente con síndrome de Wolf-Parkinson-White. La diferencia con el síndrome de Brugada, otra causa de palpitaciones, síncope e incluso muerte súbita en pacientes jóvenes se muestra en la figura 7. A diferencia del síndrome de WPW el PR no es corto (no hay preexcitación), y el ECG muestra una morfología de bloqueo de rama derecha con ascenso del ST I II III avr avl avf V1 V2 V3 V4 V5 V6 Figura 7. ECG de un paciente con síndrome de Brugada.

7 DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA: CASOS CLÍNICOS 121 CASO CLÍNICO 4. Paciente de 39 años que acude a la consulta por dolor torácico. Como antecedentes destaca tabaquismo activo de 40 cigarrillos/día y estrés laboral. Consulta por dolor torácico (precordial) intenso, irradiado a hombro y acompañado de sudoración intensa. El dolor ha aparecido por la noche mientras dormía. No se acompaña de vegetatismo. Acude a la consulta aún con dolor. La exploración física es anodina, se ausculta un dudoso soplo. Cuál es el diagnóstico correcto? 1. Infarto de miocardio anteroapical. 2. Aneursma disecante de aórta. 3. Pericarditis aguda. 4. Embolia pulmonar. 5. Repolarización precoz. Figura 8. ECG del paciente contemplado en el caso

8 122 J. Guindo, A. Bayés CASO CLÍNICO 4 (Respuesta). La respuesta correcta es la 3. Se trata de un paciente con pericarditis aguda. Obsérvese el ascenso difuso (DI, DII, DIII, avf, V3-V6) del segmento ST de tipo cóncavo. La imagen ECG es muy distinta la observada en el infarto agudo de miocardio y la repolarización precoz (Fig. 9, Tablas 1 y 2). Además, un signo muy típico de pericarditis aguda es la presencia de un segmento PR descendido que se observa mirando detenidamente el trazado ECG (ampliar el voltaje de registro) (Fig. 10, flechas). A) Repolarización precoz B) Pericarditis aguda C) Infarto agudo de miocardio Figura 10. ECG típico de pericarditis aguda. Figura 9. Diagnóstico diferencial entre repolarización precoz, pericarditis e IAM. Tabla 1. Pericarditis aguda (estadio I) vs repolarización precoz Repolarización precoz Pericarditis (fase I) Sexo Edad Cambios evolutivos del punto J-ST y onda T Alteración del PR Empastamientos R-S Onda T amplitud morfología Relación altura del punto J/pico onda T Guindo J. C&AP 2004;3: Predominio en varones Jóvenes (< 40 años) No Muy raro Habitual Ondas T alta Picuda En general >25% Ambos sexos Cualquier edad Si Frecuente, difusa Poco frecuente Normal (poco aumentada) No suele ser picuda Generalmente >25% Tabla 2. Pericarditis aguda (estadio I) vs IAM Segmento ST: Morfología Distribución Imágenes especulares Segmento PR PR descendido Complejo QRS Arrítmias Guindo J. C&AP 2004;3: Pericarditis Ascenso cóncavo Afectación difusa (I, II, avl, avf, V3-V6) Muy infrecuente Frecuente Normal (sin cambios) Raras IAM Ascenso convexo Afectación segmentaria (inferior, anterior, etc). Habitual Raro (IAM extenso) Ondas Q, alteraciones de la conducción, etc. Frecuentes

9 DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA: CASOS CLÍNICOS 123 CASO CLÍNICO 5. Mujer de 76 años que consulta por sensación de cansancio. Como antecedentes presenta hipertensión arterial mal controlada, de predominio sistólico y fibrilación auricular crónica. Sigue tratamiento frenador con antagonistas del calcio y tratamiento antitrombótico con acenocumarol. La exploración física muestra ritmo regular a unos 40 l.p.m. e hipertensión arterial (150/95 mmhg). Soplo sistólico 2/6 eyectivo aórtico, sin signos de ICC. Cuál es el diagnóstico correcto? 1. Fibrilación auricular lenta. Crecimiento ventricular izquierdo (CVI). 2. Fibrilación auricular con bloqueo AV avanzado y CVI. 3. Disfunción sinusal tipo síndrome bradicardiataquicardia y CVI. 4. Fibriloflúter y CVI. 5. Flúter auricular atípico y CVI. Figura 11. ECG de la paciente contemplada en el caso.

10 124 J. Guindo, A. Bayés CASO CLÍNICO 5 (Respuesta). La respuesta correcta es la 2. La paciente presenta una fibrilación auricular con ondas f de bajo voltaje. En estos casos es habitual que las ondas f se observen mejor en V1 que en el resto de derivaciones. Un hecho muy destacable en este caso es que el ritmo ventricular es lento y absolutamente regular, lo cual no debería observarse en la fibrilación auricular con conducción AV normal (deberíamos encontrar «arritmia completa»). Cuando los intervalos RR son totalmente regulares debemos pensar en la existencia de un bloqueo AV avanzado (Fig. 12). Como los complejos QRS son estrechos debemos hablar ritmo de escape nodal. Figura 12. ECG del mismo paciente que muestra una FA con bloqueo AV avanzado y ritmo de escape nodal. Así pues el diagnóstico final es de fibrilación auricular con bloqueo AV avanzado y ritmo de escape nodal. Además existen signos de crecimiento ventricular izquierdo (R altas y alteraciones de la repolarización en precordiales izquierdas). Por último, las alteraciones de la repolarización en V2, con rectificación y mínimo descenso del ST en V2 no son justificables por la hipertrofia ventricular izquierda y obliga a descartar la existencia de cardiopatía isquémica asociada. BIBLIOGRAFÍA 1. Bayés de Luna A: Textbook of Clinical Electrocardiography. Futura Publishers. Armonk, NY Guindo J, Apuntes de Cardiologia. J&C Ediciones Médicas, Barcelona 2004.