Valoración del electrocardiograma en pediatría

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1 CAPÍTULO 18 Valoración del electrocardiograma en pediatría Abelleira Pardeiro, César

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3 18.1. Introducción El Electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de los cambios de la corriente eléctrica en el corazón inducidos por la onda de despolarización (deflexión positiva) y de repolarización (deflexión negativa) a través de aurículas y ventrículos. Estos cambios son detectados por electrodos ubicados en la piel y mediante el electrocardiógrafo son amplificados, filtrados y registrados en papel, en forma de ondas y deflexiones que representan la magnitud y dirección de la actividad eléctrica cardiaca Indicaciones del electrocardiograma en pediatría El ECG es una prueba sencilla de realizar y, en general, de fácil acceso en atención primaria en pediatría. Las indicaciones fundamentales para su realización se resumen en la Tabla Tabla Indicaciones para realización de ECG en pediatría. Soplo cardíaco. Diagnóstico y seguimiento de cardiopatías congénitas. Diagnóstico y seguimiento de cardiopatías adquiridas (pericarditis, miocarditis, Kawasaki,...). Trastornos del ritmo (taquiarritmias, bradiarritmias, palpitaciones). Dolor torácico en situaciones específicas (ver capítulo 10). Síntomas con el ejercicio. Síncope, presíncope, convulsión. Episodios de cianosis. Anomalías electrolíticas. Ingestión de fármacos Aspectos técnicos El registro ECG estándar consta de 12 derivaciones registradas desde 9 localizaciones de la superficie corporal con el paciente en posición supina (Tabla 18.2). Es esencial la limpieza de la piel con alcohol, antes de la colocación de los electrodos, para disminuir la resistencia de la misma. Tabla Colocación de los electrodos. Derivaciones precordiales Lactantes Niños V1 4º EIC en BED 4º EIC V2 4º EIC en BEI 4º EIC V3 Entre V2 y V4 5º EIC V4 4º EIC (Línea medio clavicular izquierda) 5º EIC V5 4º EIC (Línea axilar anterior izquierda) 5º EIC V6 4º EIC (Línea axilar media izquierda) 5º EIC Continúa 179

4 180 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Tabla Colocación de los electrodos. (Cont.). Derivaciones de extremidades Localización Rojo Amarillo Negro Verde Brazo derecho Brazo izquierdo Pierna derecha Pierna izquierda EIC: espacio intercostal. BED: borde esternal derecho. BEI: borde esternal izquierdo. Fuente: El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (I). Aspectos generales, indicaciones e interpretación sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7: FJ. Pérez Lescure, F. Echávarri Olavarría. El análisis global de la actividad eléctrica cardiaca se obtiene mediante dos sistemas de referencia (Figura 18.1): Sistema Hexaxial: representado por las seis derivaciones de los miembros: 3 derivaciones monopolares (avr, avl y avf) y tres bipolares (I, II y III). Sistema Horizontal: Representado por las derivaciones precordiales: V1 a V6. Figura Representación gráfica de sistema hexaxial y horizontal. El registro se hace en un papel especialmente diseñado cuyo cuadriculado ha sido estandarizado. La velocidad de registro es a 25 mm/seg y la sensibilidad o calibración se ha ajustado para que una señal eléctrica de 1 mv corresponda a una deflexión de 10 mm en el ECG (Figura 18.2). En determinadas situaciones, es posible cambiar la velocidad

5 Valoración del Electrocardiograma en pediatría 181 o voltaje del registro para optimizar la interpretación de un registro, aunque conviene recordar que los valores de referencia de normalidad están únicamente validados para el registro estándar. Trazado ECG El registro de la actividad eléctrica del corazón se representa en el trazado electrocardiográfico como una repetición de ciclos cardíacos. Cada ciclo cardíaco está representado por una sucesión de ondas en el trazado del ECG: la onda P (despolarización auricular), el complejo QRS (despolarización ventricular) y la onda T (repolarización ventricular). Estas ondas producen 2 intervalos importantes; el intervalo PR y el intervalo QT, y 2 segmentos; el segmento PQ y el segmento ST (Figura 18.2). El análisis de estas ondas e intervalos, así como el ritmo y frecuencia cardiaca, serán cruciales para una adecuada interpretación del electrocardiograma. Figura Trazado ECG.

6 182 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Interpretación rutinaria del electrocardiograma El ECG en la edad pediátrica es diferente del ECG del adulto, pudiéndose destacar las principales diferencias: Frecuencia cardiaca superior a la del adulto. Duración menor de los intervalos electrocardiográficos (PR, QRS, QT). Dominancia de VD en neonato y lactante, reflejada en la desviación del eje cardíaco y voltaje de potenciales electrocardiográficos. Presencia de alteraciones electrocardiográficas específicas en relación con cardiopatías congénitas. En la Tabla 18.3, se representan los valores de normalidad para los parámetros anteriormente descritos, ajustados a la edad (Nadas Pediatric Cardiology). Tabla Valores de normalidad de parámetros electrocardiográficos en niños. Edad 0-7 días 1 semana -1 mes 1-6 meses 6 meses 1 años 1-5 años 5-10 años años >15 años Frec (lpm) (125) (140) (145) (130) (110) (100) (90) (80) Eje QRS (120) (100) (80) (60) (60) (60) (60) (60) PR (msg) (100) (100) (100) (100) (120) (120) (140) (180) QRS (msg) (50) (50) (50) (50) (65) (65) (70) (80) QTc (mseg) QRS V1 Q (mm) R (mm) S (mm) (15) 0-22 (7) (10) 0-16 (5) (10) 0-15 (5) (9) 1-20 (6) (8) 1-20 (10) (5) 3-21 (12) (5) 3-22 (11) (2) 3-13 (8) QRS V6 Q (mm) R (mm) S (mm) 0-2 (0,5) 1-12 (5) 0-9 (3) 0-2 (0,5) 1-17 (7) 0-9 (3) 0-2 (0,5) 3-20 (10) 0-9 (3) 0-3 (0,5) 5-22 (12) 0-7 (3) 0-4 (1) 6-22 (14) 0-6 (2) 0-4 (1) 8-25 (16) 0-4 (2) 0-3 (1) 8-24 (15) 0-4 (1) 0-2 (0,5) 5-18 (10) 0-2 (1) Onda T (mm) 0-4 d: 3 a + 4 (0) 4-7 d: 4 a + 2 ( 1) 6 a 1 ( 3) 6 a 1 ( 3) 6 a 1 ( 3) 6 a 1 ( 3) 6 a +2 ( 2) 4 a +3 ( 1) 2 a +2 (+1)

7 Valoración del Electrocardiograma en pediatría 183 A continuación, describiremos los puntos más importantes en la interpretación de un ECG así como las características específicas de la población pediátrica Frecuencia cardiaca La velocidad habitual del papel en el ECG es de 25 mm/seg. Por lo que 1 mm = 0,04 seg y 5 mm = 0,2 seg (una cuadrícula grande). Métodos para el cálculo de frecuencia cardiaca: Medir el intervalo RR en segundos y dividir 60 por este valor. Dividir 300 entre el número de cuadrículas grandes existentes entre dos ondas R (Es recomendable utilizar un ciclo cardíaco cuya onda R coincida con el inicio de una cuadrícula grande y contar desde este punto el número de cuadrículas grandes hasta la siguiente onda R). Se define bradicardia o taquicardia como una frecuencia cardiaca menor o mayor respectivamente que el rango normal para la edad (Tabla 18.3). En niños, a diferencia de los adultos, el gasto cardiaco depende mas de la frecuencia cardiaca que de el volumen-latido. A medida que avanza el tiempo, el volumen-latido se va incrementando y la frecuencia cardiaca cae progresivamente desde los dos meses de vida Ritmo cardíaco Ritmo sinusal: es el ritmo cardiaco normal a cualquier edad. Debe cumplir los siguientes criterios: Onda P sinusal: positiva en las derivaciones I y avf (entre 0 y 90º). Cada onda P seguida de un complejo QRS. Intervalo PR constante. Variaciones no patológicas del ritmo cardíaco mas frecuentes: Arritmia sinusal respiratoria: variación en los intervalos P-P coincidente con la respiración (enlentecimiento con espiración y aceleración con inspiración). Ritmo de la unión: ritmo cardíaco que se origina en el nodo AV. Este ritmo puede aparecer en niños sanos, coincidiendo con enlentecimiento de la frecuencia cardiaca, fundamentalmente durante el sueño. Pausa sinusal: episodio ocasional de prolongación súbita del intervalo P-P siempre y cuando las pausas sean inferiores a 1,8 seg Onda P Representación electrocardiográfica de la despolarización auricular. Será importante el análisis de su eje eléctrico, amplitud y duración. Eje normal de onda P: 0-90º. Amplitud (altura) normal de la onda P: hasta 2,5-3 mm. Duración normal de onda P: < 0,07 seg. en lactantes y < 0,09 seg. en niños mayores.

8 184 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Alteraciones más frecuentes de eje de onda P: Eje de P entre 90º y 180º: situs inversus. Asplenia o electrodos incorrectamente colocados. Eje de P superior (negativo en avf, II y III): ritmo auricular ectópico bajo, ritmo de nodo AV. Eje de P variable: marcapasos auricular migratorio. Alteraciones de morfología de onda P: Ondas P altas (> 3mm) hipertrofia auricular derecha (HAD). Ej. Anomalía de Ebstein, Comunicación interauricular, hipertensión pulmonar. Ondas P prolongadas y melladas en II (bifásicas en V1) hipertrofia auricular izquierda (HAI). Ej. Cortocircuito izquierda a derecha, anomalía mitral. Los criterios de crecimiento auricular, únicamente son aplicables para la onda P sinusal Intervalo PR Se mide desde el inicio de la onda P al inicio del complejo QRS, normalmente en la derivación bipolar II. Varía con la edad y con la frecuencia cardiaca (Tabla 18.3). Alteraciones más frecuentes del intervalo PR: PR largo: bloqueo AV de 1º grado, miocarditis, fármacos antiarritmicos, hipertono vagal. PR corto: ritmo auricular bajo (próximo al nodo AV), Síndrome de Wolf-Parkinson- White (asociado a onda delta), Síndrome de Long-Ganong-Levine (sin onda delta). PR variable: bloqueo AV de 2º grado, marcapasos migratorio. El bloqueo AV de 1º grado y bloqueo de 2º grado tipo Mobitz I, pueden ser hallazgos casuales en pacientes sanos Complejo QRS Representación electrocardiográfica de la despolarización ventricular Una adecuada interpretación del complejo QRS incluye la valoración de 4 parámetros: eje, amplitud, duración y morfología. Características diferenciadoras más frecuentes del complejo QRS en niños (Tabla 18.3): Menor duración del complejo QRS. Desviación derecha de eje cardíaco. Amplitud: Onda R predominante en derivaciones precordiales derechas. Onda S predominante en derivaciones precordiales izquierdas.

9 Valoración del Electrocardiograma en pediatría 185 Eje de QRS El eje eléctrico del corazón representa la dirección o ángulo del vector principal de despolarización ventricular. Método para cálculo rápido de eje QRS (Figura 18.3): Localizar el cuadrante utilizando las derivaciones I y avf. Encontrar una derivación con complejos QRS isodifásicos (la altura de la onda R y la profundidad de la onda S similares). El eje QRS será perpendicular a esta derivación dentro del cuadrante seleccionado. Figura Método para el cálculo del eje QRS. Amplitud de QRS Una amplitud anormalmente elevada de las ondas R y S (por encima del rango normal para la edad) suele indicar hipertrofia ventricular derecha o izquierda, con ondas R altas en aquellas derivaciones enfrentadas al ventrículo respectivo (es decir, V1-V2 sobre el ventrículo derecho y V5-V6 sobre el ventrículo izquierdo) y ondas S profundas en las derivaciones inversas. (Tabla 18.4). Los valores bajos de amplitud pueden aparecer en neonatos normales, miocarditis, pericarditis ó hipotiroidismo. Ninguno de los criterios es diagnóstico ni necesario. La sumación de varios criterios reforzará la sospecha diagnóstica.

10 186 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Tabla Evaluación electrocardiográfica de la hipertrofia ventricular. Hipertrofia ventricular derecha Hipertrofia ventricular izquierda Amplitud R en V1 > p98. Amplitud R en V5,V6 > p98. Amplitud S en V6 > p98. Amplitud S en V1 > p98. Onda T + después de 1ª semana. Onda T en II,III, AVF, V5 y V6. Desviación derecha de eje QRS. Patrón qr en V1. Patrón rsr en precordiales derechas. Desviación izquierda de eje QRS. Depresión segmento ST. Ondas Q profundas en derivaciones izquierdas. Duración de QRS Menor en el niño que en el adulto en relación con la presencia de una menor masa muscular a despolarizar. La anchura de QRS puede aparecer anormalmente prolongada en: Preexcitación: ensanchamiento inicial del QRS. Hipertrofia muscular. Bloqueo de conducción en haz de His o en sus ramas primario o secundario a daño miocárdico o miotomía tras cirugía cardiaca. Fármacos antiarrítmicos ó alteraciones electrolíticas. Morfología de QRS La morfología habitual del complejo QRS puede verse alterada por anomalías en la conducción eléctrica intraventricular, entre las que destacamos las siguientes: Bloqueo incompleto de rama derecha (patrón RSR con duración normal de QRS). Hallazgo normal en pacientes sanos. Cardiopatías con sobrecarga de VD (Comunicación interatrial, Coartación de aorta neonatal,...). Bloqueo completo de rama derecha (patrón RSR en V1, V2 y avr con QRS ancho). Hallazgo común en postoperatorios de cirugía cardiaca que cursan con ventriculotomía derecha (Tetralogía de Fallot, atresia pulmonar,...). En presencia de bloqueos completos de conducción intraventricular, no son aplicables los criterios diagnósticos de hipertrofia ventricular.

11 Valoración del Electrocardiograma en pediatría 187 Bloqueo incompleto de rama izquierda (desviación izquierda con eje entre 30 y 90º con duración normal de QRS). Hallazgo común en determinadas cardiopatías congénitas: canal atrioventricular común, comunicación interauricular tipo ostium primum y atresia tricuspídea. Bloqueo completo de rama izquierda (QRS ancho con onda S profunda en V1 y onda R amplia en V6). Infrecuente en pediatría. Puede aparecer en hipertrofia ventricular concéntrica izquierda avanzada Onda T Representación electrocardiográfica de la repolarización ventricular. El eje de la onda T se determina de la misma forma que el eje QRS. Esta onda debe seguir normalmente la misma dirección que el QRS precedente con un eje normal entre 0 y 90º. La amplitud normal de la onda T varía entre 2 y 7 mm (derivaciones de miembros) ó 10 mm (derivaciones precordiales). Variaciones normales de la onda T en derivaciones precordiales en función de la edad (Tabla 18.3): Onda T positiva en V1 durante las 72 primeras horas e incluso la primera semana de vida (la persistencia de positividad mas allá de la primera semana puede indicar hipertrofia ventricular derecha). Onda T negativa de V1 a V3: este dato es un hallazgo normal entre la primera semana de vida y los 8 años (patrón juvenil), pudiendo incluso persistir en la adolescencia. La onda T se va positivizando normalmente desde V3 a V1. Onda T negativa en V5-V6: puede ser un hallazgo normal en las primeras 48 horas de vida. Después de este período, siempre es un hallazgo patológico, pudiendo indicar sobrecarga ventricular izquierda. Variaciones patológicas más frecuentes de la onda T: Inversión anormal de la onda T: alteraciones de la repolarización, isquemia, miocarditis, bloqueos de conducción del Haz de His, sobrecarga ventricular,... Aumento de amplitud de onda T: hiperkaliemia, hipertrofia ventricular. Disminución de amplitud de onda T: hipokaliemia, pericarditis, hipotiroidismo. También en neonatos normales Segmento ST Este segmento debe ser normalmente isoeléctrico, tomando normalmente como referencia de la línea de base el intervalo PR. Será anormal un valor superior a 1 mm o inferior a 0,5 mm respecto a la línea de base. Una excepción es la que constituye el síndrome de repolarización precoz, típico de la adolescencia, con elevación de ST en precordiales medias de hasta 4 mm. Alteraciones patológicas del segmento ST: Elevación de ST: pericarditis, isquemia miocárdica, síndrome de brugada (elevación de ST en precordiales derechas). Descenso de ST: hipertrofia ventricular, efecto digitálico.

12 188 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Intervalo QT Se mide desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T, típicamente en las derivaciones II y V5. Varía con la frecuencia cardiaca, por lo que normalmente se utiliza el QT corregido (QTc) por la frecuencia cardiaca mediante la fórmula de Bazett: QTc = QT(segundos)/raíz cuadrada de R-R (segundos). El valor normal de QT corregido varía entre 0,33 seg y 0,49 seg en lactantes menores de 6 meses ó 0,44 seg en mayores de 6 meses. Causas mas frecuentes de QT largo: Síndrome de QT largo congénito. Miocarditis. Hipocalcemia. Secundario a medicamentos (antiarrítmicos, macrólidos, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, cisapride, etc.). Las alteraciones del intervalo QT, tanto por prolongación como por acortamiento del mismo, pueden predisponer a la aparición de arritmias ventriculares severas o muerte súbita, por lo que su hallazgo debe ser motivo de evaluación cardiológica Ejemplo prácticos A continuación, mostraremos una serie de trazados electrocardiográficos, como autoevaluación. Es recomendable utilizar una sistemática de análisis. Yo propongo la siguiente: Frecuencia cardíaca: Ritmo sinusal: Si/No. Eje P: Eje QRS:. Onda P: normal/anormal picuda/anormal ancha. Intervalos: PR/QRS/QT. Morfología QRS. Segmento ST. Morfología onda T. Diagnóstico: No todos los parámetros pueden ser calculados en los siguientes ejemplos, por insuficiente definición de los trazados, por lo que se comentan los mas relevantes.

13 Valoración del Electrocardiograma en pediatría 189 Figura Trazado 1. Análisis: Frecuencia cardiaca: 100 lpm. Ritmo sinusal: Si. Eje P: 60 Eje QRS: 120º (desviación a la derecha). Onda P: anormal picuda (ver derivación II y precordiales derechas). Intervalos: PR/QRS/QT: normales. Morfología QRS: Onda R elevada en precordiales derechas. Segmento ST: normal. Morfología onda T. normal. Otros: extrasístole ventricular. Diagnóstico: marcada hipertrofia de aurícula derecha. Hipertrofia de ventrículo derecho.

14 190 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Figura Trazado 2. Análisis: Frecuencia cardíaca: lpm. Ritmo sinusal: Si. Eje P: no definido Eje QRS: 30º. Onda P: no definido. Intervalos: PR largo. Morfología: Bloqueo de rama derecha (rsr en precordiales derechas) y Hemibloqueo anterior de rama izquierda del Haz de His (Eje izquierdo extremo). Segmento ST. normal. Morfología onda T. normal. Diagnóstico: intervalo PR largo. Bloqueo de rama derecha y hemibloqueo anterior de rama izquierda del Haz de His. Esta combinación de hallazgos es característica de cardiopatía tipo canal atrioventricular común.

15 Valoración del Electrocardiograma en pediatría 191 Figura Trazado 3. Análisis: Frecuencia cardíaca: 65 lpm. Ritmo sinusal: en el primer latido, el eje de onda P es normal, posteriormente cambia el eje, siendo la onda P negativa en I y AVf, lo cual sugiere cambio a ritmo auricular bajo. Eje QRS: 80-90º. Intervalos: QRS ancho (Ver precordiales derechas ). Morfología QRS: Bloqueo completo de rama derecha del Haz de His. Morfología onda T: negativa en precordiales hasta V4 en relación con bloqueo de rama. Diagnóstico: ritmo sinusal alternando con ritmo auricular bajo. Bloqueo completo de rama derecha con alteraciones secundarias de la repolarización. Se trata de un paciente operado de Tetralogía de Fallot. El bloqueo completo de rama derecha es secundario a la ventriculotomía en tracto de salida de ventrículo derecho necesaria en la corrección quirúrgica de su cardiopatía.

16 192 Cardiología Pediátrica en Atención Primaria Bibliografía Dickinson DF. The normal ECG in childhood and adolescence. Heart. 2005; 91: Galdeano JM. El Electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria. Bilbao: Hospital de Cruces de Bilbao. Garson AJ. Diagnostic Electrocardiography. En. R.H. Anderson (Edit.). Paediatric Cardiology. 3th. ed. Churchill Livingstone; Keane JF (Edit). Nada`s Pediatric Cardiology. 2ª ed. Elsevier; O'Connor M, McDaniel N, Brady WJ. The pediatric electrocardiogram: part I: Age-related interpretation. Am J Emerg Med May;26(4): Pérez Lescure FJ, Echávarri Olavarría F. El electrocardiograma en Pediatría de Atención Primaria (I). Aspectos generales, indicaciones e interpretación sistemática. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005;7: Sharieff GQ, Rao SO. The pediatric ECG. Emerg Med Clin North Am Feb;24(1):

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