PROBLEMAS FRECUENTES EN ATENCIÓN AMBULATORIA DEL ADULTO XXII VERSION SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO=SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTERNA

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1 PROBLEMAS FRECUENTES EN ATENCIÓN AMBULATORIA DEL ADULTO XXII VERSION SOCIEDAD MEDICA DE SANTIAGO=SOCIEDAD CHILENA DE MEDICINA INTERNA

2 CLASE Interpretación básica y utilidad en clínica del ECG Dr. Héctor Ugalde Medicina Interna-Cardiología Hospital Clínico Universidad de Chile

3 OBJETIVOS: - Entender que es un ECG - Reconocer cuando un ECG esta bien efectuado - Conocer que debe considerarse en la interpretación correcta de un ECG - Conocer algunos diagnósticos ECG que no pueden escaparse - Motivarlos a asistir al mundial de medicina interna 2012

4 1: Qué es un ECG? El ECG es el registro grafico de las variaciones de potencial eléctrico de la actividad del corazón (fibras miocárdicas) en un tiempo determinado Estas variaciones son captadas a través de electrodos en contacto con la piel y a través de conductores llega al electrocardiógrafo, que transforma esta señal eléctrica en registro en papel E Vector de activación - + E Vector se aleja del E Vector se acerca a E registra deflexión - registra deflexión +

5 Para estandarizar el uso del ECG, el registro de los vectores de activación miocárdica se efectúa en base a 12 derivaciones estándar, que han sido universalmente aceptadas Estas son: Bipolares de los miembros: 1-D1: Entre brazo izquierdo(+) y brazo derecho(-) 2-D2: Entre pierna izquierda(+) y brazo derecho(-) 3-D3: Entre pierna izquierda(+) y brazo izquierdo(-) - - D1 + - D2 D3 + +

6 Unipolares de los miembros: 4- avr:brazo derecho(+) 5- avl: Brazo izquierdo(+) 6- avf: Pierna izquierda(+) avr avl avf

7 Con estas 6 derivaciones se construye un sistema Hexa-axial que permite la ubicación espacial de los vectores de activación

8 6 derivaciones Unipolares torácicas o precordiales: 7- V1: 4 espacio intercostal, borde derecho esternón 8- V2: 4 espacio intercostal, borde izquierdo esternón 9- V3: nivel medio entre V2 y V4 10-V4: 5 espacio intercostal, línea medio clavicular 11-V5: misma altura que V4, línea axilar anterior 12-V6: misma altura que V4, línea axilar media

9 Desde cada una de estas 12 derivaciones estándar se obtiene una imagen de la actividad eléctrica miocárdica que es diferente en cada una de ellas, pues cada una de estas derivaciones registra la forma de los vectores de activación desde un lugar diferente Para entender cada una de las imágenes registradas y el como definir normalidad o alteración, debemos recordar en forma sencilla como es la activación vectorial normal del corazón Se distinguen dos segmentos separados, las aurículas y los ventrículos

10 Activación auricular: se activan ambas aurículas en forma secuencial, dos vectores que se suman y determinan una onda auricular, conocida como onda P avr: (onda -) AI AD D1: (onda +)

11 Activación ventricular: esta formada por 3 vectores que determinan diferentes morfologías dependiendo desde donde se este registrando (derivación) D1: v1, v2, v3 suma Vector 1: o septal, es lo primero que se despolariza, siempre a la derecha y abajo Vector 2: o de pared libre, desde el apex a la base, hacia la izquierda y abajo Vector 3: o postero basal, hacia la derecha y arriba El ultimo vector a veces no es registrado por su lejanía en algunas de las derivaciones La activación del VD no es significativa al lado del VI, no se registra.

12 R: primera onda + del complejo, si hay mas de una, la segunda es R o r La primera onda - que precede a R o r se denomina onda Q o q La segunda onda posterior a R o r se denomina S o s Si la onda es > 5 mm, su denominación es en mayúscula, < en minúscula

13 Una vez conocido el como se originan los vectores, viene el saber como y que se registra en el ECG.

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15 Onda P: despolarización auricular Onda qrs: despolarización ventricular Onda T: repolarización ventricular Onda U: no siempre esta, origen desconocido Intervalo: PQ o PR, RR, QT.

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17 2: Como determinar que es ECG esta adecuadamente tomado Para esto hay que tener claro todos los conceptos anteriormente mostrados. Al mirar un ECG lo primero es analizar si los vectores conocidos están en el lugar que deben estar Para esto hay que mirar dos derivaciones del plano de los miembros, perpendiculares entre si y analizar la concordancia de los vectores. Si esto se cumple, consideramos que el ECG esta bien tomado, en cuanto a las derivaciones precordiales, es muy difícil que se ubiquen mal los electrodos de ellas, por lo cual en general aceptamos como adecuado lo que se vea en el ECG Vemos algunos ejemplos:

18 avr D1 avf

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20 3- El otro punto a aprender, es como se interpreta un ECG o como debe estar informado un ECG para aceptarlo como adecuado (no necesariamente como bien informado) La interpretación del ECG debe ser hecha en forma secuencial y sistemática e implica los siguientes puntos: 1-Análisis del ritmo 2-Cálculo de la frecuencia cardiaca (FC) 3-Cálculo del segmento PR 4-Cálculo del intervalo QT 5-Cálculo del eje del QRS 6-Análisis de la morfología de cada una de las ondas y segmentos.

21 ANALISIS DEL RITMO El ritmo normal del corazón es sinusal y este se origina en el Nodo sinusal y desde allí es transmitido por el sistema éxito conductor hacia los ventrículos

22 El ritmo sinusal normal se reconoce por: Morfología de onda P. Debe ser negativa en avr, + en el plano frontal (v2-v5) Cada onda P debe ser seguida por un complejo QRS

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24 Frecuencia cardiaca La FC normal debe estar entre latidos por minuto Para su calculo existen varios métodos: - Determinación directa midiéndola en el ECG 25mm= 1segundo 60 seg= 25x60= 1500 Distancia RR en MM: 1500= FC RR=25. FC=60 RR=24. FC=62 RR=23. FC=65 RR=22. FC=68 RR=21. FC=72 RR=20. FC=75

25 RR=23, FC=

26 RR= 12 FC= 1500:12=125

27 Estos dos métodos son los mas usados, y son validos solo cuando la FC es mas o menos regular. Si tenemos un ritmo irregular, no se pueden ni deben usar -Para medir la FC en un ritmo irregular se debe tener en el ECG un registro prolongado en una derivación, habitualmente D2, conocido como D2 largo. -Se cuentan los complejos que aparezcan en 6 segundos de registro, lo que equivale a 150 mm o 30 cuadrados grandes de 5mm, esto se multiplica por 10 y el resultado es la FC

28 30 FC=

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30 Medición de Segmentos PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del QRS refleja el tiempo de conducción AV Valor normal: 0.12 a 0.20 segundos( 3 a 5mm). Se mide directamente en el ECG, habitualmente en D2 o donde mejor se vea. <0.12: preexitación >0.12: Bloqueo AV primer grado

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33 QT: -Desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T. Su valor depende de la FC, por lo cual el mejor valor que lo representa es el QT corregido. -Representa la sístole eléctrica ventricular (despolarización mas repolarización) QTc= QT: RR Valor normal: Hasta 0.44 seg.

34 RR= 23 QT=0.40 QTc= 0.40: 0.92

35 Calculo del eje QRS La forma mas exacta, es la suma algebraica de dos de los vectores

36 La forma mas practica es utilizando el vector Cero, que es aquel en que el complejo QRS suma 0, considerando sus segmentos + y El valor del Eje será el valor de la derivación perpendicular a este cero QRS= cero avf se parece avf es 90 Eje es 0 (+ en D1)

37 Cuando se tiene practica, la determinación del eje es casi automática y los mas sencillo es revisar dos derivaciones perpendiculares, como D1-aVF y desde allí llegar al valor final, si es que no existe el valor cero. El valor normal esta entre 0-90, algunos consideran -30 a 90 también como Normal Un eje > - 45 significa Hemibloqueo izquierdo anterior Un eje > significa Hemibloqueo izquierdo posterior

38 avf casi 0 avf=90, D1 perpendicular D1 -, eje +180

39 Eje:?

40 Eje?

41 Análisis de la morfología de las diferentes ondas del ECG Aquí esta la parte del ECG que nos permite hacer diagnósticos de diferentes anomalías estructurales del corazón Como se puede entender, analizar cada uno de estos elementos nos tomaría un poquito mas del tiempo permitido por los organizadores, por lo cual nos limitaremos a revisar algunas alteraciones que deben ser reconocidas por todo Medico que se enfrente a un ECG Estos temas serán tratados con la suficiente profundidad para que todo el que quiera saber mas de ECG, lo podrá hacer en el curso de ECG para médicos generales que pronto estaremos llevando a cabo en SMS, además del curso de ECG que se realizara en el Mundial de medicina interna de este año.

42 Hasta ahora todos saben como mirar un ecg, cuales son los parámetros generales normales. Ahora miraremos algunos ECG anormales que no deben olvidar.

43 30 FC=

44 RR= 52 RR= 52 FC:

45 RR= 12.5 FC=

46 RR= 11 FC=

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50 El diagnostico mas importante que no debe dejarse pasar Infarto agudo al miocardio

51 Criterios diagnósticos: 1-Supradesnivel ST > en dos derivaciones contiguas 2-Nuevo bloqueo completo rama izquierda 3-Infradesnivel ST > 1mm en dos derivaciones contiguas Derivaciones contiguas: V1-V6D1aVL D2D3aVFV5V6

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61 Porque es tan importante no equivocarse en el diagnostico

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67 Este ultimo ejemplo nos muestra que lo mejor es saber mirar un ECG No es necesario ser cardiólogo No es necesario saber informar el ECG Basta saber mirar y junto con el paciente tomar una decisión con criterio Espero que este barniz de la Electrocardiografía les ayude y los motive a querer aprender a mirar mejor

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