Desfibrilador automático implantable: A quiénes?

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1 Desfibrilador automático implantable: A quiénes? 1 er Curso Internacional Actualidad cardiológica: de la evidencia a la práctica diaria Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC 15 de marzo 2013

2 Reducción anual en la mortalidad Beneficio del DAI en la prevención de muerte súbita Heart Rhythm 2009;6:S56-S Prevención secundaria Prevención primaria con estratificación de riesgo Prevención primaria sin estratificación de riesgo 4 2 0

3 Estratificación de riesgo Conducción lenta Heterogeneidad en la repolarización Imbalance del sistema autonómico Extensión de daño miocárdico Arritmia ventricular Duración del complejo QRS Fragmentación del complejo QRS Potenciales tardíos Intervalo QT Dispersión del QT Alternancia de la onda T Variabilidad de la frecuencia cardiaca Turbulencia de la frecuencia cardiaca Sensibilidad barorrefleja Fracción de expulsión Tamaño del infarto por RMN Extrasistolia ventricular / TVNS Estudio electrofisiológico

4 Estratificación de riesgo Heart Rhythm 2008;5:S45-S47 Población en riesgo De acuerdo a los criterios de los estudios aleatorizados Bajo riesgo Baja incidencia de MSC No se benefician del DAI Muy alto riesgo Riesgo competitivo de muerte No se benefician del DAI

5 Criterios de uso apropiados para el DAI Prevención secundaria J Am Coll Cardiol 2013;61: FV ó TV inestable Isquémico No isquémico IAM < 48 hrs > 40 días Indep. FE < 35% No revasc Revasc incompleta Revasc no posible (indep. FE) Revasc completa < 50% > 50% A A A M A

6 Criterios de uso apropiados para el DAI Prevención secundaria J Am Coll Cardiol 2013;61: Síncope Isquémico No isquémico Infarto previo FE FE < 35% 36-45% Dilatada FE < 35% CMP HIP EEF inducible EEF No induclble A A M A A

7 Criterios de uso apropiados para el DAI Prevención secundaria J Am Coll Cardiol 2013;61: TVMS estable Isquémico No isquémico FE < 35% FE < 35% Ablación exitosa Ablación no exitosa Ablación exitosa Ablación no exitosa A A A A

8 Criterios de uso apropiados para el DAI Prevención primaria J Am Coll Cardiol 2013;61: Cardiopatía no isquémica < 3 meses > 3 meses FE < 30% FE 31-35% Clase NYHA I-III FE < 35% Clase NYHA I-III FE 36-40% Clase NYHA I Clase NYHA II-III R M R A M

9 Criterios de uso apropiados para el DAI Prevención primaria J Am Coll Cardiol 2013;61: Post- infarto de miocardio < 40 días > 40 días FE < 30% FE 31-40% TVNS > 4 días EEF inducible FE < 30% FE 31-35% FE 36-40% (I III) (I III) EEF inducible No Sí A A A A M A

10 Síndrome de QT prolongado congénito Circulation 1995;92: Base ancha Voltaje alto Base ancha Voltaje bajo Ondas melladas Base estrecha Voltaje alto Ondas T tardías

11 Masculino Espectro de la duración del intervalo QTc Heart Rhythm 2009;6: QT muy largo QT largo QT largo (posible) QT normal QT corto QT muy corto Femenino

12 Indicaciones para el DAI en el síndrome de QT largo Circulation 2013;127: DAI Prevención secundaria Prevención primaria MSC Síncope recurrente bajo tx. beta-bloqueador QT > 500 LQT 3 Género masculino

13 Síndrome de Brugada tipo 1 Eur H Journal 2002;23: V1 V2 V3 Elevación del segmento ST de 2 mm o mayor con onda T negativa en V1, V2 ó V3 asociado a FV, TV, síncope, respiración nocturna agónica. Patrón espontáneo o inducido mediante reto farmacológico (propafenona). Registrado en un ECG convencional o mediante derivaciones precordiales altas.

14 Síndrome de Brugada tipo 1 Derivaciones precordiales altas - 3 V1-3 V2-2 V1-2 V2-1 V1-1 V2 V1 V2

15 Indicaciones para el DAI en el síndrome de Brugada Circulation 2013;127: Tipo 1 Espontáneo Inducido Sintomático Asintomático Sintomático Asintomático Clase I EEF ó H. Fam. Clase I EEF e H. Fam. Clase II a Clase II b

16 Cardiomiopatía hipertrófica Guías 2011 ACCF / AHA Paro cardiaco o TV sostenida previa Sí El DAI está recomendado CLASE I No Hx Fam MSC ó HVI > 30 mm ó Síncope inexplicado Sí El DAI es razonable CLASE IIa No TVNS ó Resp. presora anormal No Sí O T R O S F A C T O R E S Sí No El DAI puede ser útil La utilidad del DAI es incierta CLASE IIa CLASE IIb El DAI no está recomendado CLASE III

17 DAI: unicameral o bicameral? Circ 2012;126: J Am Coll Cardiol 2013;61: Necesidad de estimulación antibradicardia Estimulación auricular Minimizar la estimulación ventricular 2.- Discriminación en el diagnóstico de una taquiarritmia Reducción en la posibilidad de una descarga Incremento en el número de intervalos a detectar Incremento en el tiempo para la detección 3.- Monitorización de arritmia auricular Fibrilación auricular

18 Modos de programación y operación de un marcapaso en la enfermedad del nodo sinusal Enfermedad del nodo sinusal AAI (R) DDD (R) Activación ventricular optimizada Intervalo AV optimizado Sincronía AV Sincronía ventricular QRS estrecho Asincronía AV Sincronía ventricular QRS estrecho Sincronía AV Asincronía ventricular QRS ancho

19 Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Heart Rhythm 2008;5: Evitar la detección inapropiada 2.- Evitar la terapia inapropiada para la TSPV 3.- Evitar la descarga apropiada para la TV

20 Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Fibrilación ventricular Descarga apropiada Taquicardia supraventricular Descarga inapropiada

21 Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Taquicardia ventricular lenta Estimulación antitaquicardia Descarga (apropiada) evitada Ritmo sinusal

22 Algoritmo para la programación del DAI Heart Rhythm 2008;5: NO TV? SI VF = 250 edad ATP durante la carga TV = Frec TV 10 LPM ATP durante la carga FV = 240 LPM Aumento: NID tiempo Desactivar temp. de alta frec. Activar discriminad. SI TSPV? NO Desactivar discriminad.

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