Desfibrilador automático implantable: 35 años de progreso Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey

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1 Desfibrilador automático implantable: 35 años de progreso Dr. Gerardo Pozas Garza Instituto de Cardiología y Medicina Vascular del TEC de Monterrey 1 de agosto de 2015

2 35 años de progreso MADIT CAST y CAST2 FDA AVID CASH CIDS MADIT II COMPANION DEFINITE DINAMIT SCD-HEFT

3 35 años de progreso (2) Entonces Toracotomía Ahora Endocárdico Solo desfibrilador Desfibrilador-cardiovertormarcapaso 30 J 41 J Comprometido No programable Sin telemetría Sin EAT No comprometido Multiprogramable Monitoreo remoto Con EAT

4 Fisiopatología de la fibrilación ventricular Fibrilación ventricular Quiebre de una onda espiral

5 Reducción anual en la mortalidad Beneficio del DAI en la prevención de muerte súbita Heart Rhythm 2009;6:S56-S Prevención secundaria Prevención primaria con estratificación de riesgo Prevención primaria sin estratificación de riesgo 4 2 0

6 Prevención primaria con DAI en la cardiopatía isquémica Evidencia de estudios aleatorizados Factor de riesgo o estudio Resultado FE Beneficio ( < 30% ) EEF TVNS Beneficio ( FE ) Beneficio ( FE, EEF + ) Potenciales tardíos No beneficio ( FE )

7 Entidades asociadas a TV / FV y modalidades de estimulación FA Ablación NAV + marcapaso TV / FV DAI ENS / BAV RSC AAI / DDD (R) vs VVI (R)

8 Desfibrilador automático implantable Unicameral ó bicameral? Unicameral Bicameral Unicameral (con sensado auricular)

9 Desfibrilador automático implantable Unicameral ó bicameral? Unicameral Bicameral Unicameral (con sensado auricular) 1.- Necesidad de estimulación antibradicardia. 2.- Discriminación en el diagnóstico de una taquiarritmia. 3.- Monitorización de arritmia auricular.

10 Cómo funciona un DAI? Circulation 2013;128: Límite de FC Duración No. Intervalos Discriminación TV /TSPV EAT Reconfirmación Detección taquicardia Confirmación TV Ignorar FC lenta Ignorar taq. no sostenidas Rechazar TSPV Tratar TV Confirmar que la arritmia persiste

11 Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Heart Rhythm 2008;5: Evitar la detección inapropiada 2.- Evitar la terapia inapropiada para la TSPV 3.- Evitar la descarga apropiada para la TV

12 Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Fibrilación ventricular Descarga apropiada Taquicardia supraventricular Descarga inapropiada

13 Cómo evitar las descargas inapropiadas o innecesarias? Taquicardia ventricular lenta Estimulación antitaquicardia Descarga (apropiada) evitada Ritmo sinusal

14 Desfibrilador automático implantable Efecto de la estimulación antitaquicardia TV Ráfaga Aumento de frecuencia de la TV

15 Sobresensado de la onda T Doble conteo

16 Algoritmo para la programación del DAI Heart Rhythm 2008;5: NO TV? SI VF = 250 edad ATP durante la carga TV = Frec TV 10 LPM ATP durante la carga FV = 240 LPM Aumento: NID tiempo Desactivar temp. de alta frec. Activar discriminad. SI TSPV? NO Desactivar discriminad.

17 Inducción de fibrilación ventricular

18 Distribución de los eventos de FV, TVR y TV de acuerdo la LC Estudio PainFREE Rx II Circulation 2006;110: > < 130

19 Es necesario inducir la FV durante el implante del DAI? J Am Coll Cardiol 2004;44:88-91 A favor En contra Estudios aleatorizados han utilizado pruebas de desfibrilación Umbral alto: < 5% Verificar el sensado de la FV Choques apropiados por FV: 25% Mayor parte de choques: TV Comprobar el tratamiento exitoso Programar choque a más baja energía Presencia de disfunción ventricular izquierda grave Sedación profunda Posibilidad de daño por las descargas Falta de electrofisiólogos

20 Detección de TA / FA Horas totales / día MOST 2003 TRENDS 2010 ASSERT 2012 MCP MCP / DAI 5 min 50% horas 28% min 36% 2.5

21 Desfibrilador subcutáneo RA Vector secundario LL LA Vector preferido

22 Desfibrilador subcutáneo Indicaciones: - Prevención primaria - Canalopatías - Infección - Jóvenes - Prótesis tricuspídea - Ausencia de acceso venoso Fallas: - Cardiomiopatía Hipertrófica - R:T < 3 - QRS ancho Contraindicaciones: - Bradiarritmia - Necesidad de resincronización - Taquicardia ventricular monomórfica sostenida

23 Episodio de muerte súbita desencadenado por una extrasístole ventricular Egm A Egm V A A A V V V ECG Lo interesante no es el evento arrítmico en sí (TV, FV), sino lo que ocurre antes del mismo (EV), y el porqué la misma anormalidad electrocardiográfica o la misma modificación circunstancial algunas veces conduce a la catástrofe y otras no. Philippe Coumel

24 Factores predictores de ventaja ( ) o desventaja ( ) en la sobrevida con tratamiento con el DAI Circulation 2013;128: Clínicos Eléctricos Edad avanzada IRC EPOC FA Clase III / IV Duración de QRS ( RSC) BRI ( RSC) TVNS Alternancia de onda T DAI Función ventricular DAI FE Cicatriz por RMN Descarga inapropiada Descarga apropiada % estimulación ventricular

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