Implante de dispositivos. Francisco Crespo Mancebo

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Virginia Redondo Molina
hace 6 años
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1 Implante de dispositivos Francisco Crespo Mancebo

3 MARCAPASOS

4 MARCAPASOS: Epidemiología

5 MARCAPASOS: Fisiopatología y Clasificación 14% 21% 4%

6 MARCAPASOS: Fisiopatología y Clasificación

7 MARCAPASOS: Diagnóstico

8 MARCAPASOS: Diagnóstico Síncope vasovagal IAM, BBB, palpitaciones

9 MARCAPASOS: Diagnóstico

10 MARCAPASOS

11 MARCAPASOS: Bradicardia persistente

12 MARCAPASOS: Bradicardia persistente INDICACIONES 2. Bloqueo AV Razones pronósticas!

13 MARCAPASOS: El imperio DDD

14 MARCAPASOS: El imperio DDD

15 MARCAPASOS

16 MARCAPASOS: Bradicardia intermitente

17 MARCAPASOS: Bradicardia intermitente

18 MARCAPASOS: Bradicardia intermitente MODO DE ESTIMULACIÓN

19 MARCAPASOS: Bradicardia no documentada

20 MARCAPASOS: Bradicardia no documentada SINCOPE REFLEJO

21 RESINCRONIZADOR

22 CRT: Epidemiología 2% de la población en países desarrollados tiene Insuficiencia cardiaca. ½ FEVI <50% EuroHeart Failure Survey 36% FEVI < 35% De estos 41% QRS > 120ms 17% QRS > 150ms 7% BBB (34% LBBB) Sólo una pequeña proporción (5-10%) de pacientes con IC tienen indicación de CRT.

23 CRT: Epidemiología

24 CRT: Epidemiología Los pacientes con CRT tenían mortalidad a un año < 10% Bogale N, Witte K, Priori S et al. The European Cardiac Resynchronization Therapy Survey: comparison of outcomes between de novo cardiac resynchronization therapy implantations and upgrades. Eur J Heart Fail 2011;13: Los pacientes con QRS ancho tenían peor pronóstico. MADIT: Los pacientes con retraso de la conducción, BRD y BRI tenían una mortalidad a 3 años de 4, 7 y 8% Zareba W, Klein H, Cygankiewicz I et al. Effectiveness of Cardiac Resynchronization Therapy by QRS Morphology in the Multicenter Automatic Deﬁbrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT). Circulation 2011;123:

CRT: Fisiopatología El retraso AV produce contracción sistólica más tardía Las presiones telediastólicas del VI superan la presión auricular Insuficiencia mitral.

25 CRT: Fisiopatología El retraso AV produce contracción sistólica más tardía Las presiones telediastólicas del VI superan la presión auricular Insuficiencia mitral. Pérdida de precarga ventricular: por Frank Starling se produce una disminución en la contractilidad. Además se producen disincronías. Si esto hace que los músculos papilares no se contraigan de forma adecuada puede empeorar la IM. Remodelado. La resincronización ayuda a recuperar la sincronía AV, inter e intra ventricular, mejorando la FEVI y disminuyendo la IM.

26 CRT: Pacientes en ritmo sinusal INDICACIONES NYHA III-IV Los primeros estudios demostraron beneficio en los síntomas, capacidad para ejercicio, estructura y función de VI. Un metaanálisis reciente demostró que CRT mejoraba los síntomas y reducía la mortalidad por todas las causas un 22% y las hospitalizaciones un 35%. Al-Majed NS, McAlister FA, Bakal JA, Ezekowitz JA. Meta-analysis: cardiac resynchronization therapy for patients with less symptomatic heart failure. Ann Intern Med 2011;154: Clase IV? Falta evidencia ya que el número de pacientes en los estudios es bajo (7-15%) Subestudio del COMPANION demostró una reducción en el objetivo combinado de tiempo hasta el fallecimiento y hospitalización.

27 CRT: Pacientes en ritmo sinusal INDICACIONES NYHA I-II Algunos estudios han demostrado que el CRT mejora la FEVI, la mortalidad por todas las causas y las hospitalizaciones por IC en pacientes con síntomas leves, ritmo sinusal, FEVI < 30-40% y QRS > ms. En clase I NO redujo la mortalidad y los episodios de IC. La mejoría en el estado funcional y la calidad de vida fue pequeña. Los pacientes con BRI mostraban un beneficio mayor en morbimortalidad.

28 CRT: Pacientes en ritmo sinusal

29 CRT: Pacientes en ritmo sinusal. Modo Para una correcta optimización del CRT: Conseguir estimulación biventricular cercana al 100%. Seleccionar la posición del cable izquierdo. La región posterolateral del VI es la que se contrae más tarde y por tanto hay que colocar el cable en la misma. TARGET trial: mayor proporción de respondedores a los 6 meses y menor tasa de mortalidad y hospitalización por IC. Dual-site pacing? Programar el intervalo AV de forma que se consiga la mayor contribución auricular posible al llenado ventricular.

30 CRT: Pacientes en ritmo sinusal. Modo Algunos estudios han demostrado que la estimulación de VI sólo no es inferior a la biventricular.

31 CRT: Pacientes en fibrilación auricular Sólo se han incluido 200 pacientes con FA permanente Causas de disfunción ventricular en FA Taquimiocardiopatía Insuficiencia cardiaca

32 CRT: CRT-D Qué aporta un DAI a pacientes con indicación de CRT? NO hay estudios que comparen estrictamente CRT-P con CRT-D. COMPANION: Tres ramas: tratamiento médico, CRT-P y CRT-D. Sólo CRT-D se asoció con reducción de la mortalidad comparado con tto médico. Metaanálisis reciente: No hubo diferencias

33 COMPLICACIONES Las mayores complicaciones se relacionan con el cable. 3,6% de pacientes. La presencia de CRT (OR 3) y la fijación pasiva en aurícula (OR 2,2) fueron los factores más importantes relacionados con complicaciones. Riesgo de complicación de 4% en recambio del generador hasta 15,3% si se cambia o se inserta un nuevo cable.

34 COMPLICACIONES HEMATOMA 2,9-9,5%. Manejo conservador. Evacuados en 0,3-2%. 15 veces más riesgo de infección. Manejo de antiagregantes y anticoagulantes. Aspirina: x2 Doble antiagregación x4 El paso de anticoagulación oral a heparina aumenta el riesgo de sangrado >> continuar con sintrom para INR <2.0.

35 COMPLICACIONES

36 COMPLICACIONES INFECCIÓN 1,82 por 1000 dispositivos-año. Infección de la bolsa de marcapasos 1,37 por 1000 dispositivos-año. Endocarditis 1,14 por 1000 dispositivos-año. Más frecuentes si ha habido MCP transitorio previo (OR 2.5), reintervenciones precoces (OR 15) y sin profilaxis antibiótica (OR 2.5).

37 OTRAS CONSIDERACIONES DÓNDE REIMPLANTAR EL DISPOSITIVO TRAS EXPLANTE POR INFECCIÓN Dónde? Cuándo? En un sitio diferente.? Si es sólo infección de la bolsa. Si los HC tras 24h de extraer el dispositivo permanecen negativos durante 72horas se puede implantar ( sobre todo si es MCP dependiente). Si hay endocarditis: 14 días después.

38 OTRAS CONSIDERACIONES RESONANCIA MAGNÉTICA El 75% de los pacientes requieren RM tras implantar un MCP. Posibles efectos adversos: Calentamiento de los cables. Inhibición de la estimulación. Estimulación asíncrona: arritmias. Desprogramación. Un estudio reciente que incluyó 258 paceintes evaluó la seguridad: no se documentaron complicaciones en una RM de 1,5 T. Wilkoff BL, Bello D, Taborsky M, et al. Magnetic resonance imaging in patients with a pacemaker system designed for the magnetic resonance environment. Heart Rhythm 2011;8:65 73

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