Arritmias. Cardiología práctica para la atención primaria

Transcripción

1 Arritmias Cardiología práctica para la atención primaria

2 Dr. Gerardo Rodriguez Diez Cardiologo-Electrofisiologo Adscrito a la unidad de arritmias CMN 20 de Noviembre. ISSSTE. México D.F. Tesorero ANCAM Miembro comité cientifico SOLAECE Editor página web SOMEEC Profesor para México y Latinoamérica de la técnica de crioablación con balón para tratamiento de la FA dr.gerardord@gmail.com slideshare.net

3

4 Introducción

5 La estimulación cardiaca Cada latido del corazón es en realidad una colección de varios movimientos de los músculos provocado por impulsos eléctricos, que de manera sincrónica, hacen que se contraigan las aurículas y los ventrículos. Un problema de conducción en la vía eléctrica puede causar problemas en el latido regular del corazón. Actualmente, podemos estimular artificialmente al corazón para que siga trabajando normalmente.

6 Electrocardiograma Normal

7 Qué es una Arritmia? Los latidos normales del corazón son rítmicos y están entre 50 a 100 latidos por minuto (lpm) Una arritmia es cualquier latido por arriba o por debajo de los latidos normales Bradicardia (por debajo de 50 lpm) Taquicardia (por arriba de 100 lpm) Los transtornos eléctricos se pueden retrasar con las medidas generales de prevención cardiovascular y tratar mediante fármacos y dispositivos especiales

8 Algunos números El Corazón late en general 70 veces por minuto, hay cerca de latidos diarios. Las enfermedades cardiovasculares son la 1 a causa de muerte en México y en el mundo; en hombres y mujeres. Las personas que han tenido un infarto, tienen de 4 a 6 veces más posibilidades de morir de muerte súbita que la población en general Y tener transtornos de conducción eléctrica. Las mujeres, tanto como los hombres, están en riesgo de enfermedades cardiovasculares.

9 Problemas Cardiacos por Arritmias PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA (por la cantidad de ciudadanos afectados o en riesgo) TAQUICARDIA (Arriba de 100 lpm) Fibrilación Auricular (arritmia auricular) Paro Cardiaco Súbito (arritmia ventricular) 80% BRADICARDIA (Debajo de 50 lpm) Paro Cardiaco Súbito (ausencia de contracciones) 20%

10 MSC y FA: Un Problema de Salud Pública La MSC en EU reclama más vidas cada año que otras enfermedades combinadas: La FA aumenta con la edad El mayor riesgo son los eventos embólicos Cancer de Pulmón 162, ,000 Cancer de Mama SIDA 41,400 14,000 MSC

11 Prevención para las arritmias Se debe realizar la misma prevención contra factores de riesgo cardiovascular (contra la ateroesclerosis y cardiopatía isquémica) Dieta Saludable, Ejercicio aeróbico, mantener peso adecuado En caso de hipertensión, diabetes o dislipidemia dar tratamiento adecuado Identificación temprana de síntomas y de individuos en riesgo

12 Innovaciones tecnológicas en las arritmias Dispositivos de estimulación cardiaca

13 Tratamiento para las Arritmias Ritmos lentos < 60 ppm Ritmos rápidos Insuficiencia cardiaca Marcapasos Desfibrilador Automático Implantable Terapia de Resincronización

14 Qué es un marcapasos? Es un dispositivo implantable que manda pulsos eléctricos al corazón en el momento en el que detecta que la frecuencia cardiaca es muy lenta. Las funciones básicas son: Detectar ritmo propio y si no hay estimular el corazón

15 Qué es un Desfibrilador Automático Implantable? Un dispositivo que monitorea el rimo cardiaco y busca ritmos extremadamente rápidos y potencialmente peligrosos, y entrega la terapia cuando los detecta.

16 Qué es un resincronizador? Es un tratamiento integral para falla cardiaca, que estimula las dos cámaras inferiores del corazón para que sus latidos estén en ritmo.

17 Avances tecnológicos Hoy existen dispositivos compatibles con la resonancia magnética. => tranquilidad para el paciente y su familia

18 Avances tecnológicos Hoy existe un sistema de monitoreo a distancia inalámbrico. => tranquilidad para el paciente y su familia

19 Mitos y realidades Requiere una cirugía de corazón para implantarlo Es un dispositivo grande y pesado La cirugía es muy larga y complicada 45 a 120 minutos 82 grs 23grs Al agotarse la batería, el marcapaso se para de golpe La TV, el microondas, la secadora de pelo, y la computadora afectan al marcapaso

20 Ritmos cardiacos

21 Ritmo Normal El ritmo normal se llama ritmo sinusal La frecuencia cardiaca normal es entre 50 y 100 lpm Cualquier ritmo arriba de 100 lpm es taquicardia Cualquier ritmo debajo de 50 lpm se llama bradicardia

22 Bradiarritmias

23 Bradicardias Cualquier ritmo por debajo de 50 lpm Es importante identificar la causa de la bradicardia Bradicardia sinusal Pausas sinusales Bloqueos atrio-ventriculares Es importante identificar datos de bajo gasto En general las bradicardias se tratan con marcapasos.

24 Bradicardia Sinusal Ritmos cardiacos por debajo de 50 lpm en vigilia En general Pasan inadvertidos No requieren tratamiento a menos que haya bajo gasto cardiaco Es necesario valorar el contexto del paciente No es lo mismo a los 10, a los 40 o a los 80 años

25 Bradicardia Sinusal

26 Pausas sinusales Debidas a enfermedad del nodo sinusal (progresión lenta) o síndromes vagales No es lo mismo que este paciente tenga 10 años que 70 años

27 Bloqueos atrio-ventriculares Bloqueo AV de Primer grado Bloqueo AV de 2o grado Mobitz I Bloqueo AV de 2o grado Mobitz II Bloqueo AV avanzado Bloqueo AV completo

28 BAV

29 BAV

30 BAV

31 Bloqueos que requieren de Marcapasos Idealmente acompañados de síntomas Mareo, lipotímias, síncopes Bloqueos AV de 1o grado con PR muy largo Bloqueo AV 2o grado tipo Mobitz I que progresa a Mobitz II Bloqueos AV 2o grado avanzado o completo OAD PA OAI

32 Taquiarritmias

33 Taquicardias Cualquier ritmo por arriba de 100 lpm Tres formas de taquicardia Aumento del automatismo normal Taquicardia sinusal Mecanismos de reentrada Reentrada atrio-ventricular Focos automáticos Extrasístoles o taquicardias atriales Tratamiento Antiarrítmicos Ablación con radiofrecuencia o crio Dispositivos antitaquicardia

34 Taquicardia Sinusal Son secundarias a aumento del ritmo simulas Ejercicio Fiebre Emociones Alteración de tiroides Taquicardia sinusal inapropiada Solo se tratan con medicamentos cuando hay muchos sintomas Idealmeante Betabloqueadores

35 Reentradas Mecanismos de reentrada supraventricular Reentrada nodal Reentrada atrioventricular Mecanismos de reentrada ventricular TV fascicular TV rama a rama Se trata con ablación por radiofrecuencia

36 Foco automático Aumento del automatismo Auricular Ventricular Producen taquicardias focales Se trata con ablación

37 Qué es la ablación?

38 Procedimiento

39 Ablación de Taquicardias Principio básico: Interferir con el substrato que genera la arritmia Generando una lesión que interrumpa la conducción eléctrica Origen focal Reentrada

40 Ablación de Taquicardias Que taquicardias se pueden tratar con ablación? Cualquiera que sea susceptible de localizar mientras no condicione deterioro hemodinámico Por ejemplo: T.V. mayores 200 lpm Como se localizan? Cartografía electroanatómica Mapear (Mapping) En 2D (rayos X) En 3D (CARTO, NAVEX, etc)

41 Terapia no farmacológica Sala de electrofisiología Arco de fluoroscopia Polígrafo Estimulador Radiofrecuencia Cardiodesfibrilador externo

42 Ablación de arritmias SV Ablación de taquicardia atrial

43 Ablación de arritmias SV

44 Flutter atrial El riesgo tromboembólico es igual que la FA El tratamiento de elección es la ablación con RF del istmo cavotricuspídeo Curación de 95%

45 Ablación de arritmias SV

46 Ablacion de arritmias SV

47 Fibrilación auricular Desencadenantes taquicardias de las venas pulmonares Sustrato de sostén Sistemas de rotores en las auriculas Piedra angular del tratamiento es la anticoagulación oral

48 Mecanismos de Producción o El desarrollo de la F.A. depende o Un factor desencadenan te o Substrato anatómico capaz del inicio y la perpetuación

49

50 Puntos clave de la FA o Es la arritmia cardiaca más común Es la taquiarritmia mas frecuente Enfermedad degenerativa y multifactorial No es correctamente identificada, ni diagnosticada El coste de atención por complicaciones es muy alto El riesgo tromboembólico de FA paroxística y persistente es el mismo

51 La FA es un problema en crecimiento: La prevalencia estimada se duplicará para Gente con FA en EUA (millones) Incidencia proyectada para FA asumiendo un incremento ajustado para la edad ( ) Incidencia proyectada para FA sin incremento ajustado para la edad Año o Miyasaka Y et al. Circulation 2006;114:119

52 El EVC es la complicación más frecuente de la FA o La FA incrementa 5 veces el riesgo de todo tipo de EVC o Sin prevención, aproximadamente 1 de cada 20 pacientes tendrá un EVC/año o La FA es responsable por aproximadamente una tercera parte de todos los EVC s 3 1. Savelieva I et al. Ann Med 2007;39:371 91; 2. Atrial Fibrillation Investigators. Arch Intern Med 1994;154: ; 3. Hannon N et al. Cerebrovasc Dis 2010;29:43 9

53 El riesgo de enfermedad vascular cerebral es similar para FA paroxística y FA permanente 1,2 Tasa de enfermedad vascular cerebral isquémica 1 Riesgo anual de enfermedad vascular cerebral, % FA paroxística FA permanente Bajo Moderado Alto Riesgo de enfermedad vascular cerebral 1. Hart RG et al. J Am Coll Cardioll. 2000;35: Flaker GC et al. Am Heart J. 2005;149:

54 Severidad de EVC en pacientes con FA Efecto del primer EVC isquémico en pacientes con FA (n=597) 1 60% 50% % de pacientes 40% 30% 20% 10% 0% Incapacitantes Fatales Gladstone DJ et al. Stroke. 2009; 40:

55

56 EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; Guías Mexicanas de FA CENETEC.

57 Tromboembolismo en FA o o o En la FA existen impulsos atriales desorganizados Hay actividad eléctrica No hay actividad mecánica Deterioro en la función mecánica Estasis sanguíneo Aumenta la formación de trombos, particularmente en la orejuela La FA provoca un estado protrombótico Aumento en los niveles plasmáticos de factor de Von Willebrand (daño endotelial y endocárdico)

58 Tromboembolismo en FA o Triada de Virchow Disfunción endotelial Estasis sanguíneo Estado de

59 Evaluación del riesgo de EVC Criterios CHA 2 DS 2 -VASc Congestive heart failure (Insuficiencia cardiaca congestiva) / Disfunción ventricular izquierda Puntuación 1 Hypertension (Hipertensión) 1 Age (Edad) 75 años 2 Diabetes mellitus 1 Stroke (ACV)/ataque isquémico transitorio/te 2 Vascular disease (vasculopatía) (infarto de miocardio previo, arteriopatía periférica o placa aórtica) 1 Age (Edad) años 1 Sex category (categoría sexual) (es decir, sexo femenino) TE = tromboembolia 1 EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; 17

60 Recomendaciones 2012 de la ESC - elección del anticoagulante FANV FA valvular* Sí <65 años y FA aislada (incluyendo mujeres) Valorar el riesgo de enfermedad vascular cerebral (puntaje CHA 2 DS 2 -VASc) AVK Terapia ACO Valorar el riesgo de hemorragia Considerar los valores y preferencias del paciente Sin terapia antitrombótica ACON * Incluye la enfermedad valvular reumática y las prótesis valvulares. Se debe considerar ACON en lugar de AVK (PNI 2-3) para la mayoría de los pacientes con FA. Camm AJ et al. Eur Heart J. 2012;33: AVK Mejor opción Opción alternativa

61 Historia o Cómo se llegó a la conclusión que la anticoagulación oral es la mejor terapia profiláctica antitrombótica en fa? Antiagregación Anticoagulación Nuevos anticoagulantes orales

62 Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12:

63 Warfarina vs Placebo o Se analizaron 6 estudios con un total de 2900 pacientes Warfarina vs placebo o control Disminución del RR en 64% La dosis de Warfarina fue ajustada para alcanzar INR entre 2-3 Bassand JP. Review of atrial fibrillation outcome trials of oral anticoagulant and antiplatelets agents. Europace. 2012; 14:

64 Warfarina vs Antiagregantes o o o Warfarina vs ASA 9 estudios con 3647 pts Warfarina vs otros antiplaquetarios 3 estudios con 8101 pts En total 12 estudios con pts Edad promedio 70 años Por lo menos un factor de riesgo Warfarina disminución del RR en 37% Heart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med 2007; 12: Clínicas Mexicanas de FA 2012, en prensa

65 Problemas con el uso de antagonistas de la vitamina K Lento inicio de acción Variabilidad en la dosis-respuesta Tiene múltiples interacciones farmacológicas y con alimentos AVK tienen limitaciones ampliamente conocidas y documentadas El revertir el efecto anticoagulante puede no mejorar las complicaciones Estrecho margen terapeútico que requiere monitorización frecuente Riesgo alto de hemorragias (particularmente intracraneanas) 65 ICH = intracranial haemorrhage Adapted from Connolly SJ et al. Circulation 2007;116:449 55

66 El mejor tratamiento es con anticoagulación oral Riesgo de embolias dependiendo del INR Riesgo de Hemorragia intracerebral

67 Se usa warfarina sólo en la mitad de pacientes elegibles con FA Go A et al. Ann Intern Med 1999;131: Mayor subutilización en pacientes mayores (con el mayor riesgo de ACV) Proporción de pacientes elegibles que usan warfarina(%) % 58% 61% 57% 35% Uso general = 55% (n= ) 0 < Edad (años)

68 Lip et al. Haemost and thrombosis res. 2014

69 NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES EN FIBRILACIÓN AURICULAR Eficacia (reducción de EVC y ES) y seguridad (hemorragia) Hemorragia mayor Mayor eficacia Mayor hemorragia Menor eficacia Mayor hemorragia EVC, ES Mayor eficacia Menor hemorragia Menor eficacia Menor hemorragia Thromb Res 131:S63, 2013

70 EHRA/ESC Guidelines: Camm J et al. Eur Heart J 2010; Guías Mexicanas de FA CENETEC.

71 Por qué hacer ablación de FA? o Mortalidad a Largo plazo según Framingham Sin FA Con FA Benjamin EJ et al Circulation 1998

72

73 Tamaño AI, Tipo de FA Síntomas Mejor calidad de vida. ò Morbi-Mortalidad Recurrencia de la FA o complicaciones de la ablación

74 El mantenimiento del RS puede disminuir la progresión a FA

75 Métodos de Ablación o o o o Aislamiento de Venas Pulmonares (las 4) FA Paroxística Aislamiento de VP con una o dos líneas posteriores Ablación de potenciales complejos y fragmentados y ganglios Combinación de todos FA persistente y persistente de larga duración AF ablation guidelines.ehra. 2007

76 Crioablación circunferencial para FA

77

78

79

80

81 81

82 82

83 83

84 84

85 85

86

87 Literatura internacional Kennigsberg D, et al. Heart Rhythm Feb 2015

88 Resultados con crioablación desde el 27 marzo 2014 Seguimiento 3 meses 6 meses 12 meses pacientes en ritmo sinusal / total en seguimiento % en ritmo sinusal 68 de de de o Ninguna complicación mayor o No Muertes, No derrames pericárdicos o 2 fístulas AV y una parálisis

89 Taquicardia Ventricular Foco automático o fenómenos de reentrada Tratamiento complejo Algunos casos se puede hacer ablación Corazón sano Isquemia miocárdica La mayoría requiere además implante de desfibrilador

90 Ablación de arritmias vent.

91 Ablacion de TV o o o Allow us to watch the ablation tip Identification of anatomic structures Coronary cuspids Papillary Muscle Akinetic and Scar zones Allow us to identify early complications during the procedure

92 Niña de 4 años con PVC s desde el nacimiento PVC s de tracto de salida VD

93 » Por qué hacer ablación en la paciente? Por síntomas? Por qué disminuyó la FEVI? Por qué empezaba a tener cardiopatía dilatada?

94 Antes de la ablación Después de la Ablación

95 Qué hacer cuando no se puede hacer ablación?

96 Colocar DAI

97 Eficacia del Desfibrilador

98 Conclusiones El tratamiento de las arritmias cardiacas puede ser muy complejo Tomar en cuenta el contexto del paciente Que tipo de arritmia tiene Cual es el mejor tratamiento Medico Invasivo Recordar que el cardiologo especializado en arritmias es el electrofisiologo y los pacientes deben ser referidos directamente