Guías de Estimulación Cardíaca

Transcripción

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2 Guías de Estimulación Cardíaca William Uribe Arango,M.D. Internista, Cardiólogo, Electrofisiólogo Presidente Colegio Colombiano de Electrofisiología CES Cardiología

3 Actualización

4 Interpretación de las Guías

5 Nivel de Evidencia

6 Enfermedad del Nodo Sinusal Disfunción Sinusal Bradicardia sinusal Bloqueo sinoatrial Paro sinusal Síndrome Bradi-taqui Incompetencia cronotrópica

7 6

8 Bloqueos Sinoatriales (BSA) y EKG Normal BSA 1er Grado

9 Bloqueos Sinoatriales (BSA) y EKG BSA 2do Grado Tipo I Tipo II Bloqueo Avanzado 2:1

10 Bloqueos Sinoatriales (BSA) y EKG BSA 3er Grado

11 Indicaciones y EKG

16 Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal C C Está indicado en Disfunción del Nodo Sinusal (DNS) con bradicardia sintomática documentada, incluyendo pausas sinusales frecuentes que produzcan síntomas. Está indicado en Incompetencia cronotrópica sintomática. C Está indicado en bradicardia sinusal sintomática secundaria al tratamiento farmacológico requerido para otras condiciones médicas.

17 Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal I IIaIIb III Es razonable en DNS con FC menor de 40 lpm aún cuando no exista una clara asociación entre síntomas significativos y bradicardia. I IIaIIb III Es razonable en síncope de origen inexplicado cuando se descubren o se provocan en EEF anormalidades clínica/ significativas de la función sinusal. Puede ser considerado en pacientes mínimamente sintomáticos con FC crónica menor de 40 lpm durante la vigilia.

18 Marcapasos en Disfunción del Nodo Sinusal C No está indicado en pacientes con DNS asintomáticos. C No está indicado en DNS en pacientes con síntomas sugestivos de bradicardia que claramente han sido documentados que ocurren en ausencia de bradicardia. C No está indicado para DNS con bradicardia sintomática debida al uso de medicación no esencial.

19 Selección del Sistema de Estimulación Disfunción del Nodo Sinusal Evidencia de Alteración de la conducción AV o preocupación acerca del futuro desarrollo de BAV Deseo Rpta Modulada No Si Deseo Sincronía AV No Si No Si AAI AAIR Deseo Rpta Modulada Deseo Rpta Modulada No Si No Si VVI VVIR DDD DDDR Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008; 51:e1 62. Figure 2.

20 Trastornos en la Conducción AV Bloqueo AV I PR > 200 mseg Bloqueo en la conducción del nodo o en el His Bloqueo AV II Tipo I Bloqueo próximal del nodo AV Tipo II Bloqueo distal del Nodo AV Bloqueos Avanzados Bloqueo AV III

28 Bloqueo AV Adquirido en Adultos C Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con bradicardia sintomática (incluyendo falla cardíaca) o arritmias ventriculares que se presuman debidas al BAV. C Está indicado en BAV de tercer grado y segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con arritmias y otras condiciones médicas que requieran tratamiento médico que produzca bradicardia sintomática.

29 Bloqueo AV Adquirido en Adultos C Está indicado en BAV de tercer grado y de segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico en pacientes despiertos, libres de síntomas en RS, con períodos documentados de asistolia > 3.0 o cualquier FC de escape < 40 lpm, o con un ritmo de escape por debajo del NAV. C Está indicado en BAV de tercer grado y segundo grado avanzado a cualquier nivel anatómico en pacientes despiertos, asintomáticos con FA y bradicardia con 1 ó más pausas >5.

30 Bloqueo AV Adquirido en Adultos C Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico después de ablación con catéter de la unión AV. C Está indicado en BAV de 3er grado y de 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con BAV postoperatorio que no se espera que se resuelva después de cirugía cardíaca.

31 Bloqueo AV Adquirido en Adultos B Está indicado en BAV de 3er y 2do grado avanzado a cualquier nivel anatómico asociado con enfermedades neuromusculares, tales como distrofia muscular miotónica, síndrome de Kearns- Sayre, distrofia de Erbs y atrofia muscular peroneal, con o sin síntomas. B Está indicado en BAV de 2do grado con bradicardia sintomática asociada a pesar del tipo o el sitio del bloqueo.

32 Bloqueo AV Adquirido en Adultos B Está indicado en BAV de 3er grado asintomático persistente a cualquier nivel anatómico con frecuencias ventriculares promedio de 40 lpm durante la vigilia o más rápidas si está presente cardiomegalia o disfunción VI o si el sitio del bloqueo está por debajo del NAV. C Está indicado en BAV de 2do o 3er grado durante ejercicio en ausencia de isquemia miocárdica.

33 Bloqueo AV Adquirido en Adultos C Es razonable para pacientes con BAV de 3er grado persistente con un escape > 40 lpm en pacientes adultos asintomáticos sin cardiomegalia. B Es razonable para BAV de 2do grado asintomático demostrado por EEF a nivel intra o infra His. B Es razonable para BAV de 1er o 2do grado con síntomas similares a los del síndrome de marcapasos o compromiso hemodinámico.

34 Bloqueo AV Adquirido en Adultos B Es razonable para BAV de 2do grado asintomático tipo II con un QRS estrecho. Cuando un BAV de segundo grado ocurre con QRS ancho, incluyendo al BRDHH, la estimulación con marcapasos se vuelve una recomendación Clase I

35 Bloqueo AV Adquirido en Adultos B No está indicado para BAV de 1er grado asintomático. C No está indicado para BAV de 2do grado Mobitz I asintomático a nivel suprahisiano o que no se conoce si es intra o infra Hisiano. B No está indicado para BAV que se espera que se resuelva y que es improbable que recurra (toxicidad farmacológica o aumentos transitorios del tono vagal o durante hipoxia en el síndrome de apnea del sueño en ausencia de síntomas).

36 Trastornos en la Conducción AV Bloqueo Bifascicular: BRDHH + HBAS o HBPI Bloqueo Trifascicular PR prolongado + BRDHH + HBAS o HBPI Bloqueo alternante de rama Síntoma: SÍNCOPE La presencia del síntoma determina el riesgo de progresión anual a bloqueo AV 5 a 11% vs 0,6 a 0,8%

38 Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico B Está indicado para BAV de 2do grado avanzado o BAV de 3er grado intermitente. B Está indicado para BAV de 2do grado Tipo II. C Está indicado para bloqueo de rama alternante.

39 Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico B Es razonable para síncope que no ha sido demostrado sea debido a BAV cuando otras causas probables han sido excluidas, específicamente TV. B Es razonable cuando de manera incidental se encuentra en un EEF un intervalo HV > 100 mseg en pacientes asintomáticos. B Es razonable cuando de manera incidental en un EEF se encuentra un bloqueo infrahisiano que no es fisiológico.

40 Marcapasos en Bloqueo Bifascicular Crónico C B Puede ser considerado en enfermedades neuromusculares tales como distrofia muscular miotónica, distrofia de Erb y atrofia muscular y peroneal con bloqueo bifascicular o cualquier bloqueo fascicular, con o sin síntomas. No está indicado para bloqueo fascicular sin bloqueo AV o síntomas. B No está indicado para bloqueo fascicular con BAV de primer grado sin síntomas.

41 Modos de Estimulación en Bloqueos Bi o Trifasciculares CTOPP: estimulación fisiológica << incidencia anual de FA < de 74 años: << mortalidad cardiovascular, << eventos embólicos Dependientes de marcapasos >>> beneficio de estimulación DDD vs VVI PASE y UKPASE Fracción de expulsión y estimulación DAVID <<< mortalidad a <<< estimulación VD innecesaria Sitios de estimulación VD

42 Selección del tipo de Marcapasos para pacientes con BAV Bloqueo AV Taquiarritmia atrial crónica, no se espera reversión a RS No Deseo de Sincronía AV Si No Si No Deseo de Respuesta Modulada Si VVI VVIR Deseso de Rpta Modulada Deseo de estimulación atrial VVI No Si VVIR No VDD Si Deseo de Rpta Modulada No Si Epstein A, et al. ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities. J Am Coll Cardiol 2008 DDD DDDR

43 Selección del Tipo de Marcapasos

45 Selección del Tipo de Marcapasos AAI

48 Selección del Tipo de Marcapasos VVI(R)

51 Selección del Tipo de Marcapasos DDD

52 Selección del Tipo de Marcapasos Cambio de Modo (DDD/R) El marcapasos detecta la FA y cambia al mejor modo de estimulación

53 Síncope Reflejo Síndrome del Seno Carotídeo La estimulación de la bifurcación carotídea genera disminución de la FC y disminución leve de la PA ANORMAL Asistolia 3 seg o caída PA > 50 mm Hg Diagnóstico Síntomas + evidencia de anormalidad Hipersensibilidad Evidencia de anormalidad sin síntomas

54 Síndrome del Seno Carotídeo Indicación de Marcapasos: El implante de marcapasos es la única estrategia terapéutica que ofrece beneficios en este tipo de pacientes Modo de estimulación: Se prefiere la estimulación Bicameral para prevenir el efecto hipotensor de la estimulación ventricular Sin evidencia científica

55 Síncope Vasovagal Existen estudios no aleatorizados que favorecen el implante de mcpasos para el manejo del SVV Los estudios aleatorizados son ambiguos: 3 ciegos: No lo recomiendan 2 no ciegos: lo recomiendan Análisis de los 5 estudios: 21% de recurrencia en marcapasos 44% de recurrencia sin marcapasos P < 0,001 No todos los pacientes se benefician de marcapasos

56 Marcapasos en Síndrome de Seno Carotídeo Hipersensible y Síncope Neurocardiogénico C Está indicado para síncope recurrente causado por una estimulación o presión espontánea del seno carotídeo y que induce asistolia ventricular de más de 3 segundos. Es razonable para síncope sin eventos provocativos claros y con una respuesta cardioinhibitoria hipersensible > 3 segundos. B Puede ser considerado para síncope neurocardiogénico significativamente sintomático asociado con bradicardia documentada espontáneamente o durante el tilt test.

57 Marcapasos en Síndrome de Seno Carotídeo Hipersensible y Síncope Neurocardiogénico C No está indicado para una respuesta cardioinhibitoria hipersensible a la estimulación del seno carotídeo sin síntomas o con síntomas vagos. C No está indicado para el síncope vasovagal situacional en el cual evitar el comportamiento, es efectivo y preferido

58 Recomendaciones para el uso de TRC en Falla Cardiaca NYHA III- IV TMO FEVI: 35% RITMO SINUSAL QRS>120 MSEG Disminuir morbilidad y mortalidad CDI: Clase : I Nivel de Evidencia :A Opción si Sobrevida > a 1 año Clase : I Nivel de Evidencia :B

59 TRC: Pacientes en Fibrilación Auricular Recomendaciones para el uso de TRC en pacientes con falla cardiaca crónica y FA permanente NYHA III-IV TMO FEVI: <35% FA con indicación de ablación del nodo AV Clase IIa Nivel de evidencia C

60 TRC: Es Adecuado Actualizar la Estimulación Cardíaca? Recomendaciones para el uso de TRC en pacientes con falla cardiaca crónica y con indicación concomitante de estimulación permanente Actualización del dispositivo de estimulación NYHA III-IV TMO FEVI: <35% DDFVI: >55 mm Indicación de estimulación ventricular permanente Clase IIa Nivel de evidencia: C

61 Terapia de Resincronización Cardíaca en pacientes con Falla Cardíaca Sistólica Severa A Para pacientes que tienen una FEVI < 35%, una duración del QRS > 120 ms y RS, la TRC con o sin CDI está indicada para el tratamiento de ICC en clase funcional III o IV ambulatoria NYHA a pesar de TMO. B Para pacientes que tienen una FEVI < 35%, una duración del QRS > 120 ms y FA, la TRC con o sin CDI es razonable para el tratamiento de la ICC Clase III o IV ambulatoria NYHA a pesar de TMO. C Para pacientes que tienen una FEVI < 35% con Clase funcional III NYHA o Clase IV ambulatoria que están recibiendo TMO y que tienen dependencia frecuente en estimulación ventricular, la TRC es razonable.

62 Terapia de Resincronización Cardíaca en pacientes con Falla Cardíaca Sistólica Severa C Puede ser considerada para pacientes con FEVI < 35% con Clase funcional NYHA I o II que estén recibiendo TMO y que van a ser llevados a implante de marcapasos y/o CDI en quienes se anticipe que van a ser estimulados frecuentemente en el ventrículo. B C La TRC no está indicada en pacientes con FEVI reducida en ausencia de otras indicaciones de estimulación. La TRC no está indicada para pacientes cuyo estado funcional y expectativa de vida son limitados principalmente por condiciones no cardíacas.

63 CARE- HF CArdiac REsynchronization in Heart Failure Costo por Calidad de Vida Ajustada Año 30,000 13,000 19,400 24,000 25,000 20,000 15,000 10, , Carvedilol en ICC Marcapasos TRC Stent Metálico Freemantle et al., ESC 2005

64 Principio Básico en CDI Todas las recomendaciones en prevención primaria de Muerte Súbita Cardíaca aplican solamente a pacientes que estén recibiendo terapia médica óptima y que tengan una expectativa razonable de sobrevida con buena capacidad funcional por más de 1 año

65 MADIT- II resultados de supervivencia 1.0 Probabilidad de Supervivencia P = Convencional Desfibrilador Años Moss AJ. N Engl J Med. 2002;346:

66 Cardiodesfibrilador Implantable A B B Está indicado en pacientes sobrevivientes de paro cardíaco debido a fibrilación ventricular o TVS hemodinámicamente inestable después de haber definido la causa y de haber excluído cualquier causa completamente reversible. Está indicado en pacientes con enfermedad cardíaca estructural y TVS espontánea, ya sea hemodinámicamente estable o inestable. Está indicado en pacientes con síncope de origen inexplicado con una TV o FV sostenidas, clínicamente relevantes, significativas hemodinámicamente, inducidas en EEF.

67 Cardiodesfibriladores Implantables A Está indicado en pacientes con FEVI < al 35% debido a IM previo quienes estén al menos 40 d post IM y se encuentren en Clase Funcional NYHA II o III. B Está indicado en pacientes con CMD no isquémica que tengan una FE < al 35% y que estén en Clase funcional NYHA II o III. A B Está indicado en pacientes con disfunción VI debida a IM previo que estén al menos 40 d post IM, tengan una FEVI <30% y que estén en Clase funcional NYHA I. Está indicado en pacientes con TVNS debida a IM previo, FEVI <40% y FV o TVS inducibles en EEF.

68 Cardiodesfibriladores Implantables I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III Es razonable para pacientes con síncope inexplicado, disfunción VI significativa y CMD no isquémica. Es razonable para pacientes con TVS y función ventricular normal o casi normal. Es razonable para pacientes con MCH que tengan 1 o más factores de alto riesgo para MSC. Es razonable para la prevención de MSC en pacientes con DAVD que tengan 1 o más factores de riesgo para MSC. I IIIa IIaIIbIII IIb III B Es razonable para reducir MSC en pacientes con Síndrome de QT largo que estén experimentando síncope y/o TV mientras están bajo tratamiento con betabloqueadores.

69 Cardiodesfibriladores Implantables I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III Es razonable para pacientes no hospitalizados esperando trasplante. Es razonable para pacientes con síndrome de Brugada que hayan tenido síncope. Es razonable para pacientes con síndrome de Brugada que tienen TV documentada que no ha producido paro cardíaco. Es razonable para pacientes con TVP catecolaminérgica que tengan síncope y/o TVS documentada mientras reciben betabloqueadores. Es razonable para pacientes con sarcoidosis cardíaca, miocarditis de células gigantes o enfermedad de Chagas.

70 Cardiodesfibriladores Implantables I IIIa IIaIIbIII IIb III B I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III I IIIa IIaIIbIII IIb III Puede ser considerado en pacientes con enfermedad cardíaca que tengan una FEVI < 35% y que no estén en Clase funcional I NYHA. Puede ser considerado en pacientes con síndrome de QT largo y factores de riesgo para MSC. Puede ser considerado en pacientes con síncope y enfermedad cardíaca estructural en quienes a través de investigaciones invasivas y no invasivas han fallado para definir la causa. Puede ser considerado en pacientes con CM familiar asociada con MS. Puede ser considerado en pacientes con VI no compacto.

71 Cardiodesfibriladores Implantables C C No está indicado para pacientes que no tienen una expectativa razonable de sobrevida con un estado funcional aceptable por al menos 1 año, aún si cumplen con los criterios de implante descritos anteriormente. No está indicado para pacientes con TV o FV incesante. C C No está indicado en pacientes con enfermedades psiquiátricas que puedan ser agravadas por el implante del dispositivo o que puedan interferir con el seguimiento periódico. No está indicado para pacientes en Clase IV NYHA con ICC refractaria a la medicación que no sean candidatos para trasplante cardíaco o para implante de CDI + TRC

72 Cardiodesfibriladores Implantables C C B No está indicado para síncope de origen inexplicado en un paciente sin taquiarritmias ventriculares inducibles y sin enfermedad estructural cardíaca. No está indicado cuando la TV o FV es susceptible de ablación con catéter o quirúrgica (ej. arritmias atriales asociadas con el síndrome de WPW, TV TSVD o TSVI, TV idiopática o TV fascicular en ausencia de enfermedad cardíaca estructural). No está indicado para pacientes con taquiarritmias ventriculares debidas a trastornos completamente reversibles en ausencia de enfermedad cardíaca estructural (trastorno electrolítico, drogas o trauma).

73 Número necesario de pacientes a tratar para salvar una vida (NNPT) 50 TTO Drogas TTO CDI simvastatina amiodarona metoprolol captopril MUSTT MADIT MADIT II AVID SAVE Merit-HF 4S ATMA (5 a) (2.4 a) (3 a) (3 a) (3.5 a) (1 a) (6 a) (2 a) NNPT x años = 100 / (% Mortalidad del grupo de control % Mortalidad de grupo de tratamiento)

74 Indicación CDI - TRC Pacientes con... Reducción en... Síntomas IC, NYHA III-IV Terapia médica óptima FEVI 35%, dilatación VI Ritmo sinusal normal Anchura QRS ( 120 ms) Expectativa de vida con buen estado funcional >1 año Morbilidad, Mortalidad (Clase I, Evidencia B) ESC Pacing/CRT Guidelines, EHJ 2007 Zipes et al., Eur Heart J 27, (2006)

75 Costo Relativo

76 Costo Relativo Diálisis CABG PTCA Reemplazo Cadera-Rodilla CDI + TRC TRC $0$60

77 Costo Relativo Costo por paciente $60 $40 $20 $0 Diálisis CABG PTCA Reemplazo Cadera-Rodilla CDI + TRC TRC $ Miles $0$60

78 Costo Relativo Gastos Anuales Totales Costo por paciente $60 $40 $20 $0 Gastos anuales totales $0 $4 $8 $11 $15 Diálisis CABG PTCA Reemplazo Cadera-Rodilla CDI + TRC TRC $ Miles $0$60 $ Billones