TV y prevención de muerte súbita: aspectos novedosos Óscar Alcalde Unidad de arritmias Servicio de Cardiología Hospital del Mar

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Yolanda Ortíz Lagos
hace 7 años
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1 TV y prevención de muerte súbita: aspectos novedosos Óscar Alcalde Unidad de arritmias Servicio de Cardiología Hospital del Mar

4 sí, pero no Casi 9 años para una nuevas guías de TV (pese al whatsapp) 2009 y 2014 documento de consenso TV 2012 recomendaciones de DAI, CRT y MCP Guías de MCP y CRT 2013 Registros y estudios de ablación TV Comparada con guías de FA ( ). 87 pag, 810 ref, intentare que no sea un Coñazo IIa Evidencia C

5 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Manejo TV TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

6 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Manejo TV TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

7 Epidemiologia-etiologia Ms 25% de las muertes cardiovasc Causas Jovenes <40 a :»canalopatias, miocardiopatias, miocarditis, drogas Adultos:» isquemia, insf cardiaca Desconocidas

8 Riesgo de MS 50% MS sin cardiopatia previa conocida, de esos mayoría son isq silente/oculta Fact riesgo + predisposición genética Valorado muuuuuchas cosas, pero solo FE<30% en isq Fact de riesgo específicos

9 sospecha o TV documentada s ECG/Holter/ILR/ergo/Eco I KT si riesgo moderado/alto CIsq IIA EEF: IM previo o alt estructural y síntomas EEF: displasia vs TV TSVD

10 EEF en estudio TV y MS Inducción TV en 42% casos de sincope + Bloq rama + FE<45% Útil sobre todo en isq, cierto papel en DAVD y M dilatada No papel en MHO, canalopatias Pero el VPN no es alto, hay abundantes falsos negativos

11 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Manejo TV TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

12 Autopsia Recomendando en MS Examen histologico/sangre y tóxicos Analisis génetico si se sospecha canalopatia o cardiomiopatia, explica 15-25% MS IIa Autopsia blanca 2-54%, estandarizar protocolos

13 Familiares de MS Estudio general Estudio genético si sospecha de algo especifico Derecho a saber

14 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Manejo TV TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

16 Fármacos en TV

17 TTO F en TV Bbloq: reduce EEVV, TVNS y MS Pero en C Isq con edad >70 a, Fc >110 lpm, PAs < 120 mmhg los Bbloq aumentan la mortalidad Amiodarona No beneficio en FE<35%, pero tampoco riesgo SCD.HeFT Por cada 1000 ttos amio: previene 5 muertes globales, 24 muertes cardiovasculares y 26 M súbitas. RAR 1.5% Sotalol: efectivo en TV y C isq pero no en IC, no aumenta superv y aumenta riesgo Evitar Clase Ic

18 Dispositivos en pac con TV DAI beneficio indudable, pero poco uso por COSTES y A 12 años: 20% Descargas inapropiadas 6% infecciones 17% fallo electrodo

19 Prev 2ª FV/TV no tolerada de causa no reversible 28% M global 50% M arritm Beneficio FE 20-34% TVMS recurrente pese a FE normal Amiodarona si

20 DAI subcutáneo Alternativa si No MCP, TRC o ATP Si acceso dificil, extracción por infección o jóvenes

21 Chaleco Desfi Público

22 Manejo agudo TV: F 1ª línea CVE ( sea bien tolerada o no ) 2 Proca o fleca considerar si no hay IC o Isq aguda 3 Amiodarona si IC o Isq aguda 4 Lidocaina efecto moderado

23 Manejo agudo TV : Abla 50-70% eficacia + efectiva en Cisq No demostrado q reduce mortalidad Curativo en TV idiopática 90-99%

24 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Sospecha o TV documentada TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

25 TV en C isq aguda KT precoz, abrir todo Asistencias

26 TV en C isq aguda Bbloq, amiodarona, CVE, electrolitos, KT, ajustar DAI previo Chaleco si Fact riesgo

27 TV en C isq aguda Ablación en TV recurrente pese a revasc y tto Sobre estimulación Lidocaina IIb NO Antiarritmico profiláctico No DAI < 40d IAM

28 TV en C isq aguda EEVV o salvas TVNS no tratar a no ser que sean HMCAmente comprometedoras o TV o FV de repeticion, en ese caso amiodarona, bbloq, sedación y revisar isquemia/kt

29 Estratificación riesgo precoz post IAM EEF?? Repetir Eco y estratificar riesgo Test no invasivos no útiles Si riesgo Chaleco?

32 C Isq crónica y FE conservada prev 1ª en estudio PRESERVE-EF ( valor del EEF??, ) Prev 2ª: TVNS/ sincope/tolerancia /MS Amiodarona IIb alivia síntomas pero no cambio mortalidad EEF estratifica riesgo

33 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Sospecha o TV documentada TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

34 DAI FE & Prof 1ª No evidencia en CF I ni en FE >40% Valorar en pre TX

35 FE & Prof 1ª y CRT CF III- IV FA Si se necesita pacing o cumple otros criterios TRC FALTA BRIHH

36 FE & Prof 1ª y CRT CF I BRIHH > 130 ms No BRIHH >150

37 FE & TVMS Eficacia ablación 50% Si ablación por TVMS con sustrato: DAI Si FE <45% Aunq sea 1º ep

38 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Sospecha o TV documentada TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

39 MC Dilatada Prof 2 reduc 31% xe no signif Prof 1 Metanalisis favorable LMNA + 2 (FE<45%, TVNS, men) Ablación 20% eficacia (TVRR) IIb RM realce tiene valor pero?? QRS fragmentado o alter T?? F y dilatada o EEF?

40 NO EEF aunque sincope ( no M Hipertrófica Usar la calculadora, pero.?? Amio + bbloq Qx o alcohol no reduce riesgo de MS

41 DAVD poco cambio No deporte Bbloq clase I, amio Clase II EEVV con morfologia BRIHH (OJO) Terapia Dai Apropiada 9.5% /año Inapropiada 3.7%/año Dificultades electrodo 18% Fact riesgo: TV, sincope, AF, enf difusa de VD, realce gadolinio, afectación VI, EEF+

42 Miocarditis

43 Otras miocardiopatias Restrictiva, no compactada, amiloidosis, SE tratan como M dilatada DAI en prof 2ª tras TV con inestabilidad y supervivencia esperada > 1 a DAI prof 1ªFE deprimida Escasos datos y mal pronóstico global Chagas DAI si FE <40% clase IIa

44 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Sospecha o TV documentada TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT, Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

45 Sd QT largo Cambio criterios DX Previamente QTc>500 q es el criterio de riesgo de MS

46 Evitar triggers Bbloq a todos ( Fleca LQT3) DAI si MS o si sincope pese Bbloq o alto riesgo

47 QT corto

48 Brugada DX con patron en 1 deriv suficiente para DX Triggers: Fiebre, alcohol, comidas copiosa, post esfuerzo TTO F : Isop o quinidina EEF indeterminado??

49 TV catecolaminérgica Evitar ejercicio y stress BBLoq a todos (incluso portadores asint IIA) Dai si MS, sincope o TV bid pese a Bbloq Flecainida: tto adyuvante Simpatectomia Iib EEF no indicado

50 Índice Epidemiologia etiología Estudio autópsico-genético-familiar Sospecha o TV documentada TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis Canalopatias: QT, Brugada, catecolaminergica TV idiopáticas: Tractos de salida-fascicular

51 TV tracto salida TSVD ablación si sintomas o disfunción con o sin F previos TSVI ablación si sintomas o disfunción TRAS haber probado F F : Bbloq o Fleca/Propa

52 TV idiopática Fasciculares 1º Abla/F Musc papilar o anillos Mi o Tri 1ºF 2º Ablación

53 Novedades

54 9. TV TSVD o fascicular ablación precoz sin F previos Mis novedades 1. Estudio genético o familiar si hay una sospecha 2. F: Bbloq/amiodarona, pero OJO 3. Indicación de DAI si TVMS y cardiopatía estructural pese a FE N 4. Introducción DAI subcutaneo/chaleco/desfi público 5. Manejo agudo: CVE, Proca/Fleca, Amio,..Lido ; Revasc y Ablac 6. Ablación en C isq, en dilatada dudoso 7. Cambio DX QT largo 8. Flecainida sube de nivel ( QT 3, TSV, TV fase aguda sin IC ni isq, TV catecolaminergica, )

55 Muchas gracias

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