EL ELECTROCARDIOGRAMA. Lo elemental sobre fundamentos de Electrocardiografía y cómo reconocer un ECG normal

Transcripción

1 EL ELECTROCARDIOGRAMA Lo elemental sobre fundamentos de Electrocardiografía y cómo reconocer un ECG normal

2 Lo que se debe recordar de fundamentos del ECG ( en 4 conceptos básicos) 1-Dipolo 2-Automatismo 3-Corriente sumatoria 4-Registro

3 Fundamentos y activación cardíaca Las fuerzas eléctricas de despolarización y repolarización (activación y repolarización) producen unos vectores resultantes, cuya dirección y sentido producen las ondas del ECG: Vector se acerca al electrodo: onda +. Vector se aleja del electrodo: onda. Vector es perpendicular al electrodo: onda bifásica o línea isoeléctrica.

4 Fundamentos y activación cardíaca 1º: Aurículas vector P 2º: Parada en el nodo AV segmento PQ o PR 3º: Despolarización del tabique vector 1 o septal 4º: Despolarización ventricular vector 2 QRS 5º: Despolarización porciones basales vector 3 6º: Repolarización T

5 El ECG proporciona información clave del corazón 1. Orientación del corazón en el tórax. 2. Masa de músculo cardiaco. 3. Alteraciones en la conducción aurículoventricular. Nodo AV 4. Presencia de datos sugestivos de isquemia / infarto de miocardio 5. Efectos electolíticos y de fármacos / drogas.

6 Técnica práctica del registro Colocación de los electrodos Rojo: brazo derecho. Amarillo: brazo izquierdo. Verde: pierna izquierda. Negro (referencia): pierna derecha. Precordiales (V1 V6) poner localización. Papel termosensible que registra la señal eléctrica amplificada. Velocidad estándar (25 mm/sg) (1 mm = 0,04 sg, distancia líneas gruesas 0,20 sg). Calibración (1 cm = 1 mv). Valoración precisa de amplitud del potencial eléctrico. Rotular datos, fecha, dolor, tira de ritmo.

7 ECG : ondas, segmentos e intervalos R R Onda P Onda T Segmento ST J Interval o PR Intervalo ST Intervalo QT Intervalo QRS Q S

8 Papel ECG. Voltajes y tiempos

9 Electrocardiografía básica El electrocardiograma (ECG) es la representación de la actividad eléctrica del corazón. El electrocardiógrafo aumenta y transforma en amplitud los voltajes. La velocidad del papel permite medir tiempos.

10 Electrocardiografía básica: las derivaciones de un ECG Esa actividad eléctrica puede ser observada desde diferentes posiciones, y eso es exactamente lo que significan las derivaciones clásicas del ECG: _ -90º _ VR VF VL + av R+ +180º + _ + av + _ L I + 0º _ III av + _ II + F90º Posterior V6 V1 V2 V3 V4 V5 Anterior

11 Caras eléctricas del corazón Las derivaciones permiten valorar distintas áreas cardiacas. V1-V2 septal II, III, avf inferior V3-V4 anterior I, avl lateral V5-V6 anterolateral V1-V2 posterior (reciproca)

12 Derivaciones

13 Caras del corazón Órgano tridimensional Requiere valorar actividad eléctrica en varios planos (frontal y horizontal).

14 Eje eléctrico normal en el ECG Eje normal Derivaciones de las extremidades

15 El ECG normal (en parámetros concretos) FC Ritmo Eje P - R QRS QT No alteraciones Onda T negativa Progresión adecuada Onda Q no patológica sinusal 30º + 100º 0,12 0,20 < 0,12 0,33 0,44 del segmento ST. sólo en AVR / III / V1-2-3 de la R en precordiales salvo onda Q en AVR. *En general una alteración detectada en una sola derivación no tiene mayor importancia

16 Cómo reconocer que un electrocardiograma es normal? ECG normal en 7 puntos 1. Ritmo: sinusal (onda p reconocible). 2. Frecuencia: lpm. 3. Onda P normal (menor de2.5 mm de altura y de 0,10-0,11 de duración). 4. Intervalo PR normal (entre 0,12 y 0,20 ). 5. QRS : normal en voltaje (diversos criterios) y duración(menor a ). 6. ST/T: normales en su apariencia (en especial Supra infra desnivelación ST). 7. QT y QTc: 0,38 y 0,39 respectivamente en límites normales.

17 El ECG normal (importància de la memòria fotogràfica de ECG Normal) Nos fijamos tras valorar el ritmo cardiaco (sinusal o no) en un complejo representativo V5 I avr V1 Complejo QRS Voltaje < 20 mm < 30 mm Anchura < 0,10s V4 II avl Onda P Anchura < 0,10 s Altura < 2,5 mm V2 Onda T Positiva V5 III avf V3 V6 Intervalo PR Isoeléctrico > 0,12 s < 0,24 s Segmento ST Isoeléctrico

18 Recuerdo bàsico Registro de la actividad eléctrica del corazón (músculo cardiaco) a lo largo del tiempo.

19 Ritmo Ritmo sinusal. Onda p positiva en I y II, F y normalmente de V2 a V6. Negativa en R. En V1 y III suele ser positiva negativa o positiva. PR fijo (normal 0,12 0,20) isoeléctrico.

20 Definiciones. Onda P Refleja el impulso eléctrico que se origina en el nódulo sinusal disparando la despolarización atrial. La onda P normal representa la despolarización auricular. Se visualiza como una deflexión positiva más evidente en II y bicuminada (+ - ) en V1 V2. No mide más de 0,1 segundo (duración) y 2,5 mm de alta. La dirección del impulso es del nodo sinusal a AV. Onda P

21 Onda P C-2 Onda P positiva en II, III y avf I avr V1 V4 II avl V2 V5 III avf V3 V6

22 Intervalo QRS Representa la depolarización ventricular. Consiste normalmente en tres deflexiones. Se denomina así aún en ausencia de varias deflexiones. El complejo normal empieza con deflexión negativa conocida como onda Q. Sigue por una deflexión + (onda R). La siguiente deflexión negativa es la onda S. La duración normal del QRS es 0,04 a 0,10 segundos. La duración de 0,08 a 0,11 no suele revestir importancia. Intervalo QRS

23 Segmento ST Entre final de QRS (punto J) e inicio de la onda T. Isoeléctrico o desnivel menor a 0,5 mm (normal). 1-3 mm ascenso habitual vagotónico (repolarización precoz). Ascendente por vagotonía y en taquicardias. Puede alterarse en deformidades torácicas. Segmento ST

24 Onda T Representa la repolarización ventricular. Sigue a la depolarización ventricular. Usualmente es una deflexión positiva de 5-10 mm de altura en las derivaciones donde el complejo es positivo. Onda T

25 Onda T normal Representa la repolarización de los ventrículos. Forma de tienda de campaña asimétrica (pendiente ascendente más lenta). Concordante con la máxima polaridad del QRS. Su tamaño no excedará los 2/3 ni será inferior a 1/8 de la R precedente en las derivaciones precordiales. Positiva en todas las derivaciones excepto en avr (ocasionalmente en D3 y avf).

26 Intervalo QT Q Intervalo QT T

27 Estimación de la FV Nº de cuadrados entre las R Frecuencia aproximada Empieza aquí y cuenta la frecuencia (60) Empieza aquí y cuenta la frecuencia (150) Empieza aquí y cuenta la frecuencia (100) Otra estimación simple de FV: contar complejos en 6 seguidos (5 cuadros) 30 cuadros

28 Preguntas básicas que nos hacernos ante un trazado Plan sistemático de lectura Frecuencia cardiaca Taquicardia, bradicardia? Ritmo sinusal Hay ondas P? Intervalo P-R Alteración en morfología de QRS Alteración segmento S-T Alteración de la onda T Ondas Q patológicas Transición de R en precordiales Hay bloqueo A-V? Crecimientos, bloqueos de rama? lesión, necrosis? Isquemia? IAM previo? necrosis, HVI, EPOC, BCRI? Veámoslo en un ejemplo

29 ECG: lectura estructurada Las 8 preguntas básicas ante un trazado Normal FRECUENCIA RITMO PR QRST ST ONDAS T ONDAS Q TRANSICIÓN

30 Cuando solicitar (hacer) un ECG Paciente con: Soplo cardiaco (otras alteraciones en la exploración cardiaca). Alteración en radiología de tórax. Rutina (examen periódico de salud). Profesiones de riesgo. Valoración de alto riesgo vascular. Dolor torácico anginoso o atípico. Síncope. Disnea. Edemas / signos de congestión (crepitantes, ascitis ). Palpitaciones. Alteraciones familiares / genéticas.

31 ECG en la práctica del generalista El generalista debe familiarizarse con ECG normal en su día a día, siempre que un ECG pueda aportarle alguna información para una mejor decisión clínica (derivación, pronóstico, tratamiento..etc). Tener cierta destreza para saber reonocer electros comunes requiere la interpretación revisada de unos 500 trazados. La destreza en electrocardiografía mejora tras los cursos estructurados con interpretación sistematizada del ECG Los sistemas de análisis automático (de asistencia al diagnóstico) pueden ser de ayuda como un filtro a su interpretación clínica. Cuanto menos experiencia o menos información clínica, más necesidad de realizar una lectura sistemática del ECG. Ann Intern Med 2003: 138; 751

32 Un ECG va a ser de máxima rentabilidad en estas circunstancias Ante cualquier tipo de arritmias (o presencia de palpitaciones). Preexcitación ventricular y otros trastornos de la conducción (o ante un síncope). En la exclusión o sospecha de Insuficiencia Cardiaca en pacientes con disnea o retención de líquidos. En la sospecha de Cardiopatía isquémica (ante cualquier tipo de dolor torácico). Valorando el pronóstico Cv (por ej: HTA, SM, DM ).

33 Algunos problemas ECG Confiarse en exceso (complemento) ( dentro de la normalidad ). Valorar en demasía un ECG patológico (ECG anormal no es igual a cardiopatía segura). Imprescindible conocer el contexto clínico. Valorar variaciones con hábito constitucional (eje, pectum, obesos, raza, edad, sexo, alteraciones circunstanciales por hiperventilación, alcoholismo, fármacos, hipotermia ).

34 Errores frecuentes Interferencias eléctricas. Electrodos mal colocados. Velocidad anormal del papel. Mala calibración. Movimientos / temblores. Deterioro electrocardiográfico / papel. Oscilaciones.

35 Principales alteraciones del ECG PR corto WPW PR largo Alteraciones de la repolarización Patrón de sobrecarga Repolarización precoz Ritmo auricular bajo (P+ en AVR y P- en II, III, AVF) T negativa aplanada Arritmias normales Taqui y bradicardia, sinusal Arritmia sinusal Extras supra y ventriculares Q finas (II, III, AV/F y/o V4-V6) Bloqueo de rama izquierda Bloqueo de rama derecha Hemibloqueo anterior de rama izquierda