Bases electrocardiográficas del diagnóstico cardiovascular

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1 4 Bases electrocardiográficas del diagnóstico cardiovascular Erick Alexánderson Rosas, Juan Manuel Ochoa López, Celestino Manuel Martínez Mendoza Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito. ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL El electrocardiograma (ECG) es el registro gráfico de la actividad eléctrica generada por el corazón. Mediante un sistema de electrodos se registran los impulsos eléctricos del corazón a través de la piel, los cuales se imprimen sobre papel cuadriculado en forma de una línea continua que va formando ondas positivas o negativas, en función de la polaridad del impulso eléctrico y el electrodo que lo está registrando. Es necesario conocer las características del ECG normal para posteriormente poder identificar las alteraciones que corresponden a las diversas patologías cardiacas. Este capítulo pretende explicar con exactitud qué se estudia a un ECG, así como exponer una serie de pasos sistematizados que permitan realizar la interpretación de un registro electrocardiográfico normal. Antes de iniciar con la interpretación de un ECG hay que exponer la función del papel en donde se registra, éste se caracteriza por ser cuadriculado y cada cuadro pequeño mide 1 x 1 mm. Con esto en mente, es posible revisar si se encuentra calibrado de manera adecuada el electrocardiógrafo cuando se toma el registro, de tal forma que un milímetro en sentido horizontal debe corresponder a 0.04 seg. Para que esto ocurra el papel debe correr a una velocidad de 25 mm/seg. Además, debe estar calibrado de tal forma que un milímetro en sentido vertical debe corresponder a 0.1 mv (o 10 mm corresponder a 1 mv, tal como se muestra en la figura 4-1). La interpretación de un ECG se debe realizarse de forma sistemática por medio de cuatro pasos secuenciales: Ritmo. Frecuencia cardiaca. Ejes eléctricos. Características de las ondas, complejos y segmentos. RITMO El ritmo puede ser normal o anormal. El ritmo normal se denomina ritmo sinusal y se origina en el nodo sinoauricular (nodo SA). Para considerar que el ritmo es sinusal se deben cumplir necesariamente con todas las siguientes condiciones: a) Debe existir una onda P. b) La onda P debe preceder a todos los complejos QRS (figura 4-2) c) La onda P debe ser positiva prácticamente en todas las derivaciones estándar (por lo general se toma como referencia a DII) y negativa en avr. 25 mm / seg. 10 mm / mv Figura 4-1. Pulso de calibración a 1 mv y 25 mm/seg 31

2 32 Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas (Capítulo 4) II a VR P P P P Figura 4-2. Ritmo sinusal. Se observa la presencia de una onda P positiva en DII y negativa en avr que precede al complejo QRS. FRECUENCIA CARDIACA Por frecuencia cardiaca (FC) se entiende el número de ciclos que realiza el corazón por minuto. La FC normal en el adulto es de 60 a 100 latidos por minuto y es indicada por el marcapasos normal del corazón que es el nodo SA. En adultos jóvenes o personas que realizan ejercicio regular, la FC puede ser menor a 60 latidos por minuto y aún considerarse normal. Una frecuencia mayor a 100 latidos por minuto se denomina taquicardia y una frecuencia menor de 60 latidos por minuto se designa bradicardia. Cuando los intervalos RR (distancia entre una onda R de un ciclo y otra onda R de otro ciclo) son regulares, es decir la distancia entre dos complejos QRS es constante, se puede calcular la frecuencia cardiaca dividiendo entre el número de cuadros de 0.04 s (1 mm) contenidos dentro de un intervalo RR aislado, por ejemplo: Frecuencia cardiaca por minuto = 1500 = 1500 Intervalo No de cuadros RR en mm chicos El valor de se obtiene de calcular el número de milímetros que recorre el papel del ECG en un minuto (60 seg) a una velocidad de 25 mm/seg (60 x 25 = 1 500). El método para calcular la frecuencia cardiaca basado en la medición del intervalo RR en milímetros permite obtener en forma exacta la frecuencia cardiaca, sin embargo, este método puede resultar poco práctico cuando se desea conocer de manera rápida la frecuencia cardiaca. Un método más práctico para calcularla consiste en seguir los siguientes pasos: 1. Se ubica una onda R que coincida con una línea gruesa del papel del ECG. 2. A partir de esa línea se nombran las siguientes líneas gruesas con los números 300, 150, 100, 75, 60, 50, 42 (figura 4-3). 3. La siguiente onda R mostrará la FC aproximada. La base teórica de este método se basa en las siguientes operaciones: Frecuencia = 1500 Intervalo RR en mm Cinco cuadros chicos forman uno grande. Cuando hay un cuadro grande entre un trazo y el que sigue entonces: 1500 = A B Frecuencia = 70 x Frecuencia = 45 x Figura 4-3. (A) Frecuencia cardiaca de aproximadamente 70 latidos por minutos. (B) Bradicardia de alrededor de 45 latidos por minuto.

3 Bases electrocardiográficas del Si hay dos cuadros grandes = Si se continúa haciendo este análisis, se encuentra que los resultados son: -150 avr avl Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito Es recomendable aprenderse estos valores para poder realizar un análisis rápido de la FC. Cuando se tiene un electrocardiograma de un paciente donde los intervalos RR son irregulares, no se pueden utilizar los dos métodos anteriores. En este caso primero se realiza el registro de la derivación DII durante más de seis segundos (DII largo). Después se cuentan las R que existen dentro de un periodo de 6 seg (30 cuadros grandes) y se multiplica por 10; alternativamente se pueden hacer contando el número de R contenidas en 3 seg (15 cuadros grandes) y multiplicar por 20. En los ECG estándar el DII largo se toma a lo largo de 10 seg por lo que otra forma de aplicar este método es contando el número de intervalos RR en todo el DII largo y después multiplicarlo por seis. El mejor ejemplo de su utilidad es un paciente con fibrilación auricular, donde el intervalo RR es muy irregular. Otro ejemplo es la arritmia sinusal respiratoria. En este tipo de arritmia la frecuencia cardiaca varía con la respiración y es normal en algunas personas jóvenes. En la fase espiratoria el intervalo RR se acorta mientras que en la fase inspiratoria sucede lo contrario. El cálculo de la frecuencia cardiaca utilizando este método se llama respuesta ventricular media (figura 4-4). EJE ELÉCTRICO (ÂQRS) Figura 4-4. DII largo de un paciente con intervalos RR irregulares. Respuesta ventricular media de 70 latidos por minuto aproximadamente DIII avf +60 DII +30 El eje eléctrico representa la suma de los vectores de despolarización ventricular. Es decir, indica hacia dónde se dirige en promedio, la despolarización ventricular en el plano frontal. Lleva una dirección similar a la del vector de la pared libre del ventrículo izquierdo (vector 2). El ÂQRS normal debe encontrarse entre 0 y +90º. Algunos autores lo consideran normal de 30 a +90º. Para calcular el ÂQRS, es necesario recordar el esquema hexaxial construido a partir del triángulo de Einthoven (figura 4-5). Existen dos métodos para calcularlo: Método de la isodifásica: a) Se identifica la derivación más isodifásica, es decir, la derivación en la que la amplitud de la onda positiva del complejo QRS es igual o similar a la amplitud de la onda negativa. La figura 4-6 muestra un QRS isodifásico. b) Identificar en el esquema hexaxial la derivación que es perpendicular a la derivación isodifásica. En este ejemplo la derivación es DII (figura 4-5). c) Determinar (en la derivación perpendicular) si el complejo QRS es predominantemente positivo o negativo (figura 4-7). d) Orientar el eje eléctrico en grados según el valor (positivo o negativo) de la perpendicular que corresponde (figura 4-8). a VF Figura 4-5. Esquema hexaxial. Figura 4-6. QRS isodifásico en avl 0 DI

4 34 Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas (Capítulo 4) II 0 DI avr - Figura 4-7. En DII, el QRS es predominantemente positivo. +90 AVF DII + Figura 4-8. ÂQRS = + 60º. I avf Figura 4-9. Suma algebraica =3 1 = +2 Figura Suma algebraica = DI Desviación extrema (DI -, avf -) Desviación izquierda (DI +, avf -) +90 avf + ÂQRS = Desviación derecha (DI -, avf +) Normal (DI +, avf +) 0 DI Figura ÂQRS = + 63º- Método del paralelogramo: a) Expresar en milímetros el valor del complejo QRS en DI (suma algebraica) (figura 4-9). b) Expresar en milímetros el valor del complejo QRS en avf (figura 4-10). c) Transmitir los valores obtenidos en DI y avf sobre el sistema hexaxial. d) Trazar las líneas perpendiculares a DI y avf sobre los valores obtenidos para encontrar la resultante (figura 4-11). Con esta información es posible interpretar los resultados según se aprecia en la figura Eje de P (ÂP) Indica hacia dónde se dirige el eje de despolarización auricular. El eje de P debe estar entre 0 y 60º. Se utiliza el método de la isoeléctrica para calcularlo: +90 avf Figura Interpretación de resultados. NOTA: el eje puede ser indeterminado en el eje frontal cuando todos los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal son isodifásicas. a) Se encuentra la derivación con la P más isoeléctrica (la más plana) (figura 4-13). En este ejemplo es DIII. b) Se identifica la derivación en el plano frontal que es perpendicular a la isoeléctrica, en este caso avr (figura. 4-14). c) Se determina su suma algebraica (positiva o negativa). d) Se orienta en grados el valor de la perpendicular (figura 4-15). En este ejemplo en avr la P es negativa por lo que su eje se dirige hacia el lado negativo de avr que tiene un valor positivo de +30.

5 Bases electrocardiográficas del III III Figura En DIII se muestra la onda P más isoeléctrica. Figura DIII tiene la T más isoeléctrica. avr avr Figura En avr, la P es negativa. 0 DI + Figura avr es la derivación perpendicular a DIII y la T es negativa. 0 DI + Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito Eje de T (ât) +90 AVF + Al igual que con el eje de P, para encontrar el eje de T se utiliza el método de la isoeléctrica o isodifásica (figuras 4-16 a 4-18). Sin embargo, el eje de T no tiene valores normales de referencia, simplemente se dice que debe seguir la dirección del âqrs, teniendo valores iguales o similares a éste. Posición eléctrica +60 DII avr - Figura Eje de P = + 30º Analizando los complejos QRS en las derivaciones del plano frontal del corazón (es decir las unipolares avl y avf y las bipolares DI, DII y DIII), se determina la posición eléctrica del corazón. Puede ser vertical, horizontal o intermedia, de acuerdo a los siguientes criterios: Posición vertical: Las derivaciones que ven la cara inferior (DII, DIII, avf) deben mostrar ondas R +90 AVF + Figura ât se dirige hacia el lado negativo de avr que tiene un valor de + 30º. muy positivas y las derivaciones que ven la cara lateral alta del ventrículo izquierdo (DI y avl) deben mostrar alguna negatividad (onda S) (figura 4-19). Posición horizontal: Las derivaciones que ven la cara inferior deben mostrar alguna negatividad (onda S) y las derivaciones que ven la cara lateral alta del ventrículo izquierdo (DI y avl) deben mostrar ondas R (figura 4-20). Posición intermedia: Se encuentra una combinación entre las condiciones de las otras dos posiciones, todas positivas o alguna negatividad entre las derivaciones de la cara inferior y de la cara lateral alta del ventrículo izquierdo. Punta del corazón +60 DII avr - Se dice que el corazón tiene punta hacia atrás cuando se encuentran ondas S en DI, DII y DIII (imagen de S1, S2 y S3).

6 36 Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas (Capítulo 4) DI DI avl avl DIII DII DIII DII avf avf Figura Posición vertical. Y punta hacia adelante cuando existen ondas Q en DI, DII y DIII (imagen de Q1, Q2 y Q3). Eje de transición eléctrica La transición eléctrica de los ventrículos corresponde a una onda R y onda S isodifásica que se observa en las derivaciones del plano horizontal o transverso. Este parámetro es un indicador de la rotación del eje del corazón en sentido horario o antihorario. Por lo general la transición se encuentra en V3 y V4 (figura 4-22). Se habla de transición eléctrica desplazada a la derecha cuando el complejo QRS isodifásico está en V1 y V2; y de transición eléctrica desplazada a la izquierda cuando se ubica en V5 y V6. Dextrorrotación: debido a la rotación horaria del Figura Posición intermedia. eje, el ventrículo derecho se aproxima a la pared anterior del tórax, por lo que la transición eléctrica de los ventrículos se desplaza a la izquierda y se ubica la onda S en DI y onda Q en DIII (S1Q3) (figura 4-23). Levorrotación: debido a la rotación antihoraria del eje, el ventrículo izquierdo se aproxima a la pared anterior del tórax, por lo que la transición eléctrica está desplazada a la derecha (V1, V2) y hay onda Q en DI y onda S en DIII. CARACTERÍSTICAS DE LAS ONDAS, INTERVALOS Y SEGMENTOS Onda P La onda P corresponde a la despolarización auricular. Debe medir menos de 0.25 mv de amplitud (2.5 mm) y durar menos de 0.10 seg (2.5 mm). La VI V2 V3 DI avl DIII DII V4 V5 V6 avf Figura Posición horizontal. Figura La transición eléctrica de los ventrículos en el plano transverso se encuentra en V3 (eje de transición eléctrica normal).

7 Bases electrocardiográficas del I I I I V5 V6 Figura Dextrorrotación. Se observa imagen de S1Q3 (flechas) y la transición eléctrica desplazada a la izquierda (V5 y V6). Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito morfología de la onda P y su duración pueden sugerir la presencia de crecimiento auricular, hipertrofia o bloqueo en la conducción eléctrica. Una onda P anormalmente grande significa un retraso en la conducción intraatrial que puede deberse a una falla en el sistema de conducción o a hipertrofia del atrio. La primera mitad de la onda P corresponde a la activación de la aurícula derecha (AD), y la segunda mitad a la aurícula izquierda (AI). Cuando existe un crecimiento de la AD la onda P es alta pero de duración normal (y se denomina P pulmonale), en cambio, cuando hay un crecimiento de la AI la onda P dura más de 0.10 seg pero es de altura normal (y se denomina P mitral debido a que se encuentra frecuentemente asociada a la estenosis de esta válvula). Puede haber un crecimiento de ambas aurículas y en tal caso la onda P será alta y ancha (figura 4-25). Complejo QRS El complejo QRS corresponde a la despolarización de los ventrículos. Al complejo QRS se le estudia la duración y el tiempo de inicio de la deflexión intrinsecoide (TIDI). La duración del QRS no debe exceder los 0.11 segundos. Si dura más sugiere la presencia de hipertrofia ventricular o bloqueo en la conducción intraventricular. Onda P Onda R Onda Q Onda S Onda T El TIDI es la duración desde el inicio del complejo QRS hasta el punto más alto de la onda R. Cabe mencionar que si hay dos ondas R, es decir R y R, se considera la segunda onda. El TIDI debe medir máximo 0.04 seg; un TIDI prolongado traduce crecimiento de la masa ventricular o bloqueo de la conducción intraventricular (figura 4-26). La morfología (y el eje) del complejo QRS puede dar información sobre hipertrofia o crecimiento ventricular, infarto antiguo del miocardio y bloqueos en la conducción eléctrica en las ramas del Haz de His o en el miocardio entre otras. Es necesario saber cómo nombrar a los componentes del complejo QRS (figura 4-27): Toda deflexión positiva se denomina onda R. Si mide más de 5 mm se le representa con una R (mayúscula) y si es de menos de 5 mm, una r (minúscula). Toda deflexión negativa que precede a la onda R se denomina onda Q (o q). Figura Registro electrocardiográfico normal. Figura Onda P. AD AI AD AI AD AI Onda P normal Crecimiento auricular derecho Crecimiento auricular izquierdo

8 38 Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas (Capítulo 4) R r Figura Duración QRS = 0.08sTIDI = 0.03 s q S Onda R Figuras Complejo qrsr R r Onda Q Onda S S s Toda deflexión negativa precedida de positividad se denomina onda S (o s) Si sólo hay negatividad se denomina onda QS. Este hallazgo puede ser normal en avr, pero en otra derivación puede significar infarto antiguo. Si hay dos ondas R o dos ondas S, a las segundas ondas se les llama primas, siempre y cuando, las primeras ondas regresen a la línea isoeléctrica antes de que inicien las segundas, si no es así, se dice que están empastadas (figuras 4-28 a 4-30). Onda T A la onda T se le estudia la forma, ya que debe ser asimétrica, es decir, que la rama ascendente debe ser más lenta que la descendente; además, la punta debe ser redonda. Para el tamaño no se establece un valor exacto sino que se dice que debe ser aproximadamente 1 / 3 del QRS. La onda T normal suele ser positiva en las derivaciones que presentan ondas R grandes, y negativas cuando el QRS es principalmente negativo, de otro modo se conoce como onda T discordante. La onda de repolarización auricular no suele aparecer en el electrocardiograma ya que queda enmascarada por el complejo QRS (figura 4-31). Onda U Figura Complejo QRS La onda T puede estar seguida de una pequeña onda, no mayor a 0.1 mv que representa la etapa Figuras Complejo RSr s S empastada Figura Onda S empastada. final de la repolarización ventricular y al parecer se debe a la repolarización del sistema de Purkinje. La onda U suele ser positiva y se presenta cuando hay hipopotasemia, hipomagnesemia e hipertrofia del ventrículo izquierdo. La onda U negativa se puede observar en V4 a V6 en isquemia del miocardio e hipertrofia ventricular (figura 4-32). Figura Onda T.

9 Bases electrocardiográficas del Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito Intervalo RR e intervalo PP El intervalo RR es el espacio entre dos ondas R consecutivas. Por lo general el intervalo RR es regular, es decir, la diferencia entre dos intervalos RR es inferior al 15%. El intervalo PP es el tiempo que existe entre dos ondas P consecutivas. En el ritmo sinusal regular, el intervalo PP tiene la misma duración que el intervalo RR (figura 4-33). Intervalo PR Va desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (sin importar si empieza con Q o con R). El intervalo PR representa el tiempo que tarda en llegar el impulso de las aurículas a los ventrículos y debe durar de 0.12 a 0.21 seg. Si dura más de 0.21 seg existe un bloqueo aurículoventricular (AV) de primer grado. Por otro lado, un PR corto (<0.12 segundos) representa un síndrome de preexcitación, en éste el ventrículo se activa antes de tiempo debido a que el impulso eléctrico se salta el nodo AV a través de una vía accesoria de conducción rápida (figura 4-34). Segmento PR Figura Onda U. El segmento PR abarca desde el final de la onda P hasta el inicio del complejo QRS (figura 4-35). Intervalo R-R Intervalo P-P Figura Intervalo R-R e Intervalo P-P regulares. Mide la conducción AV. Durante este tiempo ocurre la activación del nodo AV, de las ramas del Haz de His y de las fibras de Purkinje. Debe ser isoeléctrico (plano) ya que los potenciales generados por las estructuras activadas son demasiado pequeñas como para producir voltajes detectables en la superficie. Cuando se encuentra elevado (supradesnivelado) o deprimido (infradesnivelado) es anormal. Por ejemplo, puede estar infradesnivelado en pacientes con hipertrofia ventricular, enfermedad pulmonar crónica o pericarditis. Intervalo QT Intervalo P-R Figura Intervalo PR. Va desde el inicio del complejo QRS al final de la onda T. Representa la duración de la sístole eléctrica, es decir, la despolarización y la repolarización ventricular. El intervalo QT normal dura de 0.32 a 0.42 seg en función de la frecuencia cardiaca (disminuye cuando la frecuencia aumenta) (figura 4-36). Para calcular el intervalo QT y corregirlo en función de la FC, se emplea la fórmula de Bazett: Intervalo QT corregido = Segmento P-R Qt medido RR Figura Segmento P-R normal (isoeléctrico).

10 40 Exploración cardiovascular. Bases fisiopatológicas (Capítulo 4) V 3 Intervalo Q-T Figura Infradesnivelado tipo recto Figura Intervalo QT. Un intervalo QT corregido normal debe medir de 0.34 a 0.44 seg. Cuando la onda T y la onda U se sobreponen el intervalo se llama QT (U). El intervalo QT (U) prolongado (> 0.44 seg) puede ser significativo en pacientes con isquemia, síncope o arritmias ventriculares. Alteraciones como hipocalcemia, hipopotasemia, hipertrofia ventricular izquierda, intoxicación con quinidina, bloqueo de rama e infarto del miocardio pueden prolongarlo. Un acortamiento del intervalo QT se puede presentar en casos de hipercalcemia e intoxicación digitálica. Segmento ST (potencial de referencia para el análisis de corrientes de lesión) El segmento ST va del final del complejo QRS al inicio de la onda T y se considera normal cuando es isoeléctrico (figura 4-37). Es anormal cuando se encuentra: Elevado (supradesnivelado) con aspecto cóncavo hacia arriba; sugiere pericarditis aguda Elevado (supradesnivelado) con aspecto convexo hacia arriba, seguido de una onda T invertida o sin onda T; suele corresponder a infarto agudo del miocardio, lesión subendocárdica, miocarditis y aneurisma ventricular (figura 4-38). Deprimido (infradesnivelado) y oblicuo con pendiente hacia arriba, seguido de una onda T positiva; suele constituir una variante normal aunque puede deberse a taquicardia. Deprimido (infradesnivelado) y oblicuo con pendiente hacia abajo; suele deberse a hipertrofia ventricular izquierda o derecha, bloqueo de rama o lesión subendocárdica. Deprimido (infradesnivelado) en forma de cubeta, caracterizado por un contorno en U y cuyo nadir está en la parte media del segmento; suele deberse a intoxicación digital. Deprimido (infradesnivelado) tipo recto sugiere isquemia (figura 4-39). Punto J Figura Supradesnivelado de aspecto convexo. Es el punto en el que termina el complejo QRS e inicia el segmento ST. Lo normal es que se ubique en la línea isoeléctrica (figura 4-40). Segmento S-T Punto J Figura Segmento S-T. Figura Punto J.

11 Bases electrocardiográficas del BIBLIOGRAFÍA Dubin D: Electrocardiografía práctica, 3ª edición, México DF: Interamericana, 1976: 294. Goldberger AL: AUTOR FALTA NOMBRE DE CAPÍTULO In: Braunwald E, Hauser S, Fauci A et al. (Eds.), Harrison s. Principles of Internal Medicine, 15 ª edición. USA: McGraw-Hill Co. 2001: Guyton AC, Hall JE: Textbook of Physiology, 10ª edición. McGraw-Hill. 1999: Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito

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