Prof. Agdo. Pablo Álvarez Clinica medica A Dra. Gabriela Ormaechea

Transcripción

1 Prof. Agdo. Pablo Álvarez Clinica medica A Dra. Gabriela Ormaechea

2 Electrocardiografía práctica para residentes de medicina Infarto agudo de miocardio con elevación del ST

3 Esquema de la clase IAM CON ST Análisis de casos clínicos Características de la corriente de lesión e isquemia Diagnóstico diferencial Topografía Resumen

4 Paciente con dolor en el pecho y ECG en mi mano El paciente tiene un IAM con elevación del ST? Cuáles son los diagnósticos diferenciales a considerar?

5 Tercera definición universal del infarto de miocardio Rev Esp Cardiol. 2013;66(2):132.e1-e15

6 Papel de registro Milimetrado (Cuadriculado) Cada 5 rayitas finas una gruesa y cada 5 gruesas una marca (1 segundo) Calibrado el electrocardiógrafo para que: Velocidad del papel: 25 mm/seg: 1 cm de altura = 1 mv 1 mm = 0 04 seg 5 mm = 0 20 seg 1 mm de ancho = 0.04 seg 1 mm de altura = 0`1 mv 1 cm = 1 mv 1 mm = 0`1 mv

7 El papel electrocardiográfico tiene cuadrículas de 1 mm. El sentido vertical mide voltaje: 10 mm = 1 mv 1 mm = 0,1 mv El sentido horizontal mide tiempo: 25 mm = 1 sg 1 mm = 40 msg = 0,04 sg

8 Segmento ST Punto J Punto J Segmento ST

9 Definición de línea de base Intervalo QQ Segmento PQ Segmento TP Referencia: intervalo QQ TP si desviación del PQ

10 CONTIGUAS? Plano frontal Plano Sagital

11 Es o no es un infarto?

12 Hombre de 27 años deportista, consulta por disconfort torácico cuando se pone nervioso y a veces cuando corre.refiere que en este momento lo tiene, que está nervioso y que es intenso

13 Supra ST variante normal Condición Normal (patrón masculino) Patrón 90% hombres jóvenes sanos. ST de 1-3 mm, marcada en V2 Cóncavo Sin criterios de HVI

14 Es o no es un infarto?

15 34 años Sexo masculino. Tabaquista. Consulta en Hospital de Durazno por dolor retroesternal opresivo, intenso, con irradiación a cuello.

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17 Corrientes de isquemia y lesión

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19 Potencial de acción

20 Segmento ST Ocurre posterior a la despolarización ventricular Intervalo entre punto J e inicio de onda T Isoeléctrico en 75% casos (normal ± 0,1 mv) Cualquier depresión del ST en precordiales es ANORMAL

21 Onda T Repolarización ventricular Vector orientado a izquierda, inferior y anterior Siempre + DI y DII, - en avr ± DIII y avl Siempre + en V5 y V6 Amplitud normalmente siempre menor a 0,6 mv en derivadas de miembros Normalmente es asimétrica

22 Isquemia y lesión Imagen de isquemia= Alteración en la onda T Imagen de lesión = Alteración del segmento ST Subendocárdica vs subepicárdica Imagen de necrosis: onda Q anormal

23 Isquemia: retardo en la repolarización del área afectada Endocardio Epicardio

24 Imagen electrocardiográfica de isquemia Subendocárdica: Prolongación del PA subendocárdico por retraso en la repolarización Vector de isquemia dirigido hacia subepicardio Onda T más positiva Subepicárdica: Prolongación del PA subepicárdico por retraso en la repolarización Vector de isquemia dirigido hacia subendocardio Onda T negativa

25 Mismo paciente Ejemplo ECG

26 Ejemplo ECG

27 Lesión

28 Corrientes de lesión sistólica y diastólica. Conceptos Pequeños potenciales diferenciales ocurren al fin de despolarización pero NO en plateau (segmento ST distal) ni en la diástole (segmento TP) Causas de desviación del ST durante isquemia Acortamiento y disminución amplitud de PA Despolarización (Potencial de membrana en reposo menos negativo) Corriente de lesión sistólica Corriente de lesión diastólica

29 Las corrientes determinan Lesión subepicárdica: 1. elevación del ST 2. depresión de línea de base Lesión subendocárdica: 1. depresión del ST 2. elevación de línea de base

30 Otra manera de explicarlo Suma de los PA subendocárdico s y subepicárdicos Recordemos la disminución de la amplitud del PA en la isquemia miocárdica

31 Ejemplo ECG

32 Ejemplo ECG

33 34 años Sexo masculino. Tabaquista. Consulta en Hospital de Durazno por dolor retroesternal opresivo, intenso, con irradiación a cuello.

34 Formas de supradesnivel del ST más habituales

35 Es o no es un infarto?

36 Paciente de 55 año: HTA, DM 2. Desde hace 72 horas presentó reiterados episodios anginosos que cedieron espontáneamente. hora 21:30 presentó dolor más intenso, por lo que consultó a las 22:30, presentando hipotensión mantenida y shock

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38 Recordar imagen especular

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40 Es o no es un infarto?

41 Paciente de 68 años fumador HTA quien consulta por cuadro de 2 horas de evolución de dolor retroesternal intenso

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43 Recordar Infradesnivel en precordiales anteriores Mirar AVR y V1

44 Es o no es un infarto?

45 Varón de 23 años. Acude a la Urgencia porque jugando al futbol ha notado un dolor torácico. No ha tenido fiebre, ni gripe los días previos. Nunca le han hecho un ECG

46 Elevaciones no isquémicas del ST Variantes normales Repolarización precoz ( Síndromes J)

47 Repolarización precoz Se define a la RP como aquella elevación del segmento ST que se inicia al final del QRS y el comienzo del ST (punto J) el cual tiene una concavidad superior y se acompaña de ondas T altas y asimétricas en por lo menos 2 derivaciones contiguas

48 Repolarización precoz Es dinámico y desaparece con taquicardia No tiene imagen especular ( solamente se puede ver y solamente en AVR ) Si cambios los electrodos precordiales a un lugar superior se modifica aumentando ( el IAM no)

49 Recordar para repolarización precoz Supra cóncavo No hay imagen especular Difuso?

50 Síndromes J Precordiales izquierdos Inferiores Difusos Precordiales derechos ( Patrón de Brugada) Riesgo de MS

51 Tipos de patrón de Brugada

52 Es o no es un infarto?

53 Mujer 40 años fumadora leve quien consulta por discomfort toracico desde hace 12 hs.

54 Condición Pericarditis Patrón Pericarditis aguda difusa ST difuso ST recíproco en Avr Elevación raramente> 5 mm Depresión del segmento PR difuso salvo en AVR que hay ascenso No ondas Q

55 Pericarditis aguda en ECG Estadio I: ST cóncavo en todas las derivaciones MENOS V1 y avr. PR desviado en dirección opuesta a P. 50% de pacientes s/ cambios ECG. Estadio II: Descenso de ST y aplanamiento de T (varios días después) Estadío III: Onda T en dirección opuesta al QRS Estadío IV: Onda T vuelve a lo normal (semanas o meses después) Puede simular repolarización precoz

56 Es o no es un infarto?

57 Paciente de sexo femenino 22 años. Consulta por cuadro febril de 48 hs de evolución. Del examen se destaca flujo blanco grisáceo y leve dolor a la palpación en hipogastrio. Ingresa para observación con diagnostico probable de EIP. Durante el ingreso agrega dolor torácico, opresivo, intenso sin relación a la posición. Duración aproximada de 5-10 por cada episodio Se realiza valoración CV, y se aprecia el siguiente ECG

58 60 años ERC en diálisis, no concurrió a la ultima, palpitaciones, K 6,6

59 Es o no es un infarto?

60 Varón de 48 años con cirrosis por el virus de la hepatitis C, hipertensión portal y diabetes mellitus secundaria a pancreatitis crónica, que ingreso en urgencias por disnea aguda, signos de insuficiencia cardiaca, hipotensión (85/60 mmhg) y dolor toráci I I I I I I AVR AVL AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6

61 V3r V4r

62 El mismo paciente luego de dialisis

63 Otro ejemplo de hiperkalemia

64 Situaciones a considerar Bloqueo de rama derecha Bloqueo de rama izquierda

65 Situaciones a considerar Bloqueo de rama derecha Cuando es nuevo por el infarto es señal de oclusión de la ADA proximal ( muy grave) Si es previo no tiene onda Q inicial

66 Situaciones a considerar Bloqueo de rama izquierda Dificulta y casi imposibilita el diagnostico Algunos criterios útiles : supradesnivel ST concordante de 1 mm o más (supra desnivel ST en derivaciones con QRS positivo) Infradesnivel ST concordante de 1 mm o más ST en derivaciones con QRS negativo) (infradesnivel supradesnivel ST discordante > de 5 mm en derivaciones con QRS negativo (sobre todo en V1 a V3).

67 Mensaje a llevar a casa, la poli o la emergencia Lectura sistemática del ECG SIEMPRE Realizar ECG periódicos y no confiar solo en el primero normal. Si pensamos en IAM con elevación ST : ES hasta demostración de lo contrario Pensar siempre en diagnósticos diferenciales Ver características morfológicas del ST Ver si es difuso o atribuible a un lecho vascular Buscar el fenómeno especular Mejor cardiólogo riéndose que familiares llorando

68 Gracias