Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease (BEST Trial) Ignacio Andrés Vaca Valverde

Transcripción

1 Trial of Everolimus-Eluting Stents or Bypass Surgery for Coronary Disease (BEST Trial) Ignacio Andrés Vaca Valverde Universidad Abierta interamericana

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3 Antecedentes Estudios recientes han demostrado, que los resultados de eventos clínicos adversos en pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, son menores en CABG que en PCI. Sin embargo los mismos fueron limitados por el uso de stents liberadores de droga de primera generación.

4 BEST Trial Diseño DISEÑO: Prospectivo, open-label (abierto), randomizado OBJETIVO: Demostrar no-inferioridad de la PCI con Stents liberadores de everolimus vs CABG en pacientes con enfermedad coronaria significativa de múltiples vasos. INVESTIGADOR PRINCIPAL Seung-Jung Park, MD, PhD, Asan Medical Center, Seúl, Corea

5 Centros involucrados (N=27) Country Site Investigator Korea Asan Medical Center Seung-Jung Park Korea Keimyung University Dongsan Medical Center Seung Ho Hur Korea The Catholic University of Korea Seoul St. Mary's Hospital Ki Bae Seung Korea Gachon University Gil Hospital Tae hoon Ahn Korea Gangnam Severance Hospital Hyuck Moon Kwon Korea Korea University Guro Hospital Seung Un Na Korea Korea University Anam Hospital Do Sun Lim Korea Chonnam National University Hospital Myung-Ho Jeong Korea Kangwon National University Hospital Bong-Ki Lee Korea Hanyang University Medical Center Kyoung Soo Kim Korea Konyang University Hospital Jang Ho Bae Korea Inje University Sanggye Paik Hospital Byung Ok Kim Korea Wonju Christian Hospital Junghan Yoon Korea Inje University Pusan Paik Hospital Tae-Hyun Yang Korea Severance Hospital Yang-Soo Jang Korea National Health Insurance Corporation Ilsan Hospital Joo-Young Yang Korea Yeungnam University Medical Center Jong-Seon Park Korea Inje University Ilsan Paik Hospital Sung Yun Lee Korea Pusan National University Yangsan Hospital Jun Hong Kim Korea St.carollo Hospital Jang-Hyun Cho Korea The Catholic University of Korea, Yeouido St. Mary's Hospital Yun Seok Choi Korea Ulsan University Hospital Sang-Gon Lee China Sir Run Run Shaw Hospital Guo Sheng Fu China Zhongshan Hospital JunBo Ge Malaysia National Heart Institute Robaaya Zambahari Malaysia Sarawak General Hospital Tiong Kiam Ong Thailand Siriraj Hospital Damras Tresukosol

6 Criterios Mayores de Inclusión 18 años de edad. Enfermedad coronaria de múltiples vasos confirmada angiográficamente (>70%). Candidatos elegibles tanto para PCI como CABG por médicos tratantes e intervencionistas. Síntomas de Angina y/o evidencia objetiva de isquemia miocárdica.

7 Criterios Mayores de Exclusión Cualquier contraindicación para DAPT. Insuficiencia cardiaca severa (NYHA III o IV) CABG previo PCI previo con implante de DES <1 año STEMI dentro de las ultimas 72 horas Enzimas cardiacas elevadas Antecedentes de ACV Otras comorbilidades

8 Técnicas de procedimientos Stents Xience Liberadores de Everolimus para todas las lesiones Recomendación de uso de guía por IVUS Otras dispositivos asociados a discreción del Intervencionista DAPT por 1 año después de la PCI

9 Técnicas de procedimientos Cirugía con bomba de circulación extracorpórea o sin la misma a discreción Cirugía con del bomba cirujano o sin la misma a discreción del cirujano DAPT por 1 año después de PCI Uso Tratamiento de LIMA a medico anastomosis estándar con después DA de PCI o CABG Tratamiento medico estándar después de PCI o CABG

10 Seguimiento Seguimiento clínico a los 30 días, 6, 9 y 12 meses. Seguimiento anual posterior vía visitas clínicas y entrevistas telefónicas Seguimiento angiográfico fue fuertemente no aconsejado, para reducir la incidencia de revascularización precoz.

11 End Point Primario Eventos adversos cardiacos a 2 años después de randomizaciòn incluyendo: Muerte de cualquier causa Infarto Agudo de miocardio 48 h: Nuevas ondas Q y CK-MB significativa >48 h: cualquier elevación significativa de CK- MB y/o signos de isquemia Revascularización de vaso culpable.

12 Cálculos Diseño de no-inferioridad para Endpoint primario Ratio de MACE : 12% a 2 años Poder de muestra : 80% Ratio de abandono: 5% Tamaño de muestra asumido : 1776 pacientes

13 Termino prematuro del Trial El ratio de captación fue mas lento de lo esperado, a consecuencia de toma de FFR en la mayoría de los casos. El seguimiento fue de una media de 4.6 años.

14 Flujo de pacientes 4654 patients were screened Between July 2008 and September patients were eligible 880 patients consented and enrolled PCI (n=438) Treated PCI: 413 Treated CABG: 9 Treated medically: 6 CABG (n=442) Treated CABG: 382 Treated PCI: 51 Treated medically: 9 1 Year FU (N=438) 3 Year FU (N=369) 1 Year FU (N=442) 3 Year FU (N=373) 5 Year FU (N=172) 5 Year FU (N=171) Perdidos en seguimiento a 5 1 paciente 2 pacientes

15 Razones por fallo en captación de pacientes

16 Características clínicas de base

17 Características clínicas de base

18 Medicación al seguimiento % Aspirin % Thienopyridine PCI CABG Statin Beta blocker % %

19 Características procedimentales * PCI 464 Total stents number 3.4 ± 1.4 Total stent length, mm 85.3 ± 38.2 Mean stent diameter, mm 3.1 ± 0.3 IVUS guidance 333 (71.8) Complete revascularization 236 (50.9) CABG 401 Total no. of grafted vessels 3.1 ± 0.9 Total no. of arterial grafts 2.1 ± 1.1 Total no. of vein grafts 1.0 ± 0.8 Left internal mammary artery graft 398 (99.3) Off-pump surgery 258 (64.3) Complete revascularization 274/383 (71.5) * Data were summarized according to the as-treated analysis P<0.05 between PCI and CABG group

20 Seguimiento a largo plazo

21 Cumulative Incidence, % End point primario Log-rank P=0.043 PCI CABG 17.0% 11.7% 5 No. at Risk PCI CABG Years Since Randomization

22 Cumulative Incidence, % Muerte, IAM, ACV 30 PCI CABG Log-rank P= % 10.2% 5 No. at Risk PCI CABG Years Since Randomization Event rates were derived from Kaplan-Meier estimates

23 Cumulative Incidence, % Muerte 30 PCI CABG Log-Rank P=0.30 Cardiac Death: HR 1.15 ( ), P=0.69 Non-Cardiac Death: HR 1.87 ( ), P= % 5.5% No. at Risk PCI CABG Years Since Randomization

24 Cumulative Incidence, % Infarto Agudo de Miocardio 30 PCI CABG Log-Rank P= No. at Risk PCI CABG Years Since Randomization % 2.8%

25 Cumulative Incidence, % Cualquier revascularización 30 PCI CABG Log Rank P= % 6.6% No. at Risk PCI CABG Years Since Randomzation

26 Cumulative Incidence, % Revascularización de vaso culpable 30 PCI CABG Log Rank P= No. at Risk PCI CABG Years Since Randomization % 4.5%

27 Cumulative Incidence, % Revascularización de nueva lesión 30 PCI CABG Log Rank P= No. at Risk PCI CABG Years Since Randomization % 2.4%

28 Cumulative Incidence, % Trombosis del Stent Definite ST 3 Probable ST 2 2.0% Years Since Randomzation

29 Subgrupos end-point primario Subgroup Primary Outcome PCI n / total n. (%) CABG Overall 67/438 (15.3) 47/442 (10.6) Age 65 yr 41/229 (17.9) 30/252 (11.9) <65 yr 26/209 (12.4) 17/190 (8.9) Sex Male 45/304 (14.8) 34/325 (10.5) Female 22/134 (16.4) 13/117 (11.1) Diabetes Yes 34/177 (19.2) 17/186 (9.1) No 33/261 (12.6) 30/256 (11.7) ACS Yes 40/228 (17.5) 33/238 (13.9) No 27/210 (12.9) 14/204 (6.9) Ejection fraction 40% 7/17 (41.2) 4/17 (23.5) >40% 60/421 (14.3) 43/425 (10.1) Vascular extent 3VD 56/330 (17.0) 42/349 (12.0) 2VD 11/108 (10.2) 5/93 (5.4) SYNTAX score Score 33 13/66 (19.7) 10/79 (12.7) Score /187 (16.0) 14/177 (7.9) Score 22 24/185 (13.0) 23/186 (12.4) EuroSCORE 6 12/51 (23.5) 11/59 (18.6) <6 55/387 (14.2) 36/383 (9.4) Hazard Ratio (95% CI) P value for Interaction 1.47 ( ) ( ) 1.43 ( ) 1.43 ( ) 1.53 ( ) 2.24 ( ) 1.07 ( ) 1.30 ( ) 1.89 ( ) 1.79 ( ) 1.43 ( ) 1.45 ( ) 1.89 ( ) 1.59 ( ) 2.14 ( ) 1.04 ( ) 1.25 ( ) 1.55 ( ) PCI bettercabg better

30 Resumen End points PCI (N=438) CABG (N=442) Hazard ratio (95% CI) P-value Primary End Points: MACE 67 (15.3) 47 (10.6) 1.47 ( ) Secondary End Points Death 29 (6.6) 22 (5.0) 1.34 ( ) 0.30 Myocardial Infarction 21 (4.8) 12 (2.7) 1.76 ( ) 0.11 Spontaneous MI 19 (4.3) 7 (1.6) 2.75 ( ) Stroke 11 (2.5) 13 (2.9) 0.86 ( ) 0.72 Death, Myocardial Infarction, or stroke 52 (11.9) 42 (9.5) 1.26 ( ) 0.26 Any Repeat Revascularization 48 (11.0) 24 (5.4) 2.09 ( ) Target Lesion Revascularization 25 (5.7) 17 (3.8) 1.51 ( ) 0.19 New Lesion Revascularization 24 (5.5) 10 (2.3) 2.47 ( ) Death, MI, Stroke, or Any RR 87 (19.9) 59 (13.3) 1.54 ( ) 0.01 Bleeding TIMI Major Bleeding 30 (6.8) 132 (29.9) 0.20 ( ) <0.001 Fatal Bleeding 3 (0.7) 7 (1.6) 0.44 ( ) 0.21

31 Conclusión El trial (BEST) fallo en mostrar la no-inferioridad en PCI con stents liberadores de droga con everolimus (XIENCE) a la CABG. Con respecto al end-point primario de muerte, IAM y revascularización de vaso culpable a los 2 años. El seguimiento a largo plazo (media 4.6 años) la PCI estuvo asociada a un aumento en incidencia en el punto final primario comparado a CABG. La CABG estuvo mas asociado a eventos de sangrado mayor que la PCI

32 Completa vs Incompleta Complete Revascularization N=215 N=295 PCI CABG HR (95% CI) P value Death 7.0% 4.4% 1.50 ( ) 0.29 Myocardial infarction 2.3% 3.1% 0.75 ( ) 0.60 Spontaneous myocardial infarction 1.9% 1.4% 1.34 ( ) 0.68 Death, MI, or Stroke 11.6% 9.5% 1.18 ( ) 0.55 Any repeat revascularization 6.5% 3.4% 1.89 ( ) 0.13 Target lesion revascularization 4.7% 2.7% 1.67 ( ) 0.28 New lesion revascularization 2.8% 1.0% 2.71 ( ) 0.16 Death, MI, or TVR 13.5% 9.5% 1.37 ( ) 0.24 MACCE 16.7% 12.2% 1.34 ( ) 0.22 Incomplete Revascularization N=215 N=122 Death 6.5% 5.7% 1.22 ( ) 0.68 Myocardial infarction 7.4% 1.6% 4.85 ( ) Spontaneous myocardial infarction 7.0% 1.6% 4.68 ( ) Death, MI, or Stroke 12.6% 9.0% 1.52 ( ) 0.24 Any Repeat Revascularization 15.8% 10.7% 1.58 ( ) 0.16 Target lesion revascularization 7.0% 7.4% 0.96 ( ) 0.92 New lesion revascularization 8.4% 4.9% 1.83 ( ) 0.20 Death, MI, or TVR 17.7% 13.1% 1.45 ( ) 0.21 MACC 23.7% 16.4% 1.59 ( ) 0.08

33 Limitaciones del estudio Conclusión temprana del estudio Crossovers de CABG a PCI Tamaño de muestra pequeño Solo se estudio a pacientes asiáticos

34 Discusión La mejor técnica de revascularización para la enfermedad de múltiples vasos, es la cirugía de revascularización miocárdica?

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