5.3) Caso clínico: paciente diabético con cardiopatía antes de la coronariografía

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1 5.3) Caso clínico: paciente diabético con cardiopatía antes de la coronariografía Título Revascularización percutánea guiada por isquemia en el paciente diabético con función sistólica preservada Filiación Pascual Calleja, Isaac. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Arnau de Vilanova. Lérida. España. Avanzas Fernández, Pablo. Área del Corazón. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. España. Palabras clave Enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, cardiopatía isquémica Introducción y caso aportado CASO CLÍNICO Mujer de 75 años de edad sin alergias conocidas. ANTECEDENTES PERSONALES Entre sus antecedentes personales destaca la presencia de osteoporosis, artrosis en ambas rodillas, nódulo tiroideo intervenido en la juventud e histerectomía previa. En cuanto a la presencia de factores de riesgo cardiovascular, es hipertensa con un buen control en su tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 h y diabética tipo 2 en tratamiento con metformina 850 mg cada 8 horas. Realiza una vida activa y es independiente para las actividades de la vida diaria. ENFERMEDAD ACTUAL Es remitida desde el médico de Atención Primaria a la consulta de Cardiología para estudio de disnea de esfuerzo. La paciente refiere que, encontrándose previamente sin limitación, desde hace seis meses presenta disnea de grandes esfuerzos, motivo por lo que no consultó pensando que se trataría de algo pasajero. Progresivamente, la clínica descrita fue evolucionando hasta que en los últimos dos meses la disnea aparece con esfuerzos de moderada intensidad (cargar con las bolsas de la compra) y en alguna ocasión al hacer las 138

2 labores domésticas del hogar. En ninguna ocasión ha presentado disnea de reposo; tampoco ortopnea, ni disnea paroxística nocturna. Los episodios de disnea siempre han cedido con el reposo y en ningún caso se han prolongado más de quince minutos. No refiere ni síncopes ni clínica de dolor u opresión torácica. EXPLORACIÓN FÍSICA Obesidad central (peso 78 kg y talla 1,58 m: IMC 31,2 kg/m 2 ). Resto de la exploración física es normal. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se realiza electrocardiograma que muestra ritmo sinusal y bloqueo completo de rama izquierda (Figura 1). Aporta analítica de sangre realizada en atención primaria con hemograma dentro de la normalidad, glucemia 145 mg/dl, colesterol total 200 mg/dl, LDL 120 mg/dl, HDL 60 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, HbA1c 5,9% y resto dentro de la normalidad. Como prueba inicial se solicita ecocardiograma, que muestra ventrículo izquierdo no dilatado con ligera hipertrofia concéntrica (septo y pared posterior de 13 mm), función sistólica conservada sin claras alteraciones de la contractilidad segmentaria, con disfunción diastólica del tipo alteración de la relajación ventricular. Estudio valvular sin hallazgos relevantes. Se decidió realizar spect miocárdico de esfuerzo en ciclo ergómetro, que mostró desarrollo de hipoperfusión marcada de todos los segmentos de cara inferior y con extensión a territorio posterior (Figura 2) con recuperación parcial con el reposo (Figura 3). Durante la prueba se produjo disnea, similar a la que presenta habitualmente con el esfuerzo, y vegetatismo asociado, que cedió con el reposo. Ante estos resultados se solicitó coronariografía, que mostró dominancia derecha, tronco sin lesiones significativas, circunfleja con lesión moderada en segunda marginal con vaso distal de escaso desarrollo y calibre y oclusión crónica de coronaria derecha proximal con vaso distal de buen desarrollo y calibre visualizado por circulación colateral heterocoronaria (Rentrop 3). La valoración del Sintax Score fue de 12 puntos. EVOLUCIÓN CLÍNICA Tras instaurar tratamiento con atorvastatina, carvedilol y ácido acetilsalicílico (AAS), la paciente presentó mejoría muy discreta por lo que, ante la persistencia de los síntomas, decidimos añadir clopidogrel y, de común acuerdo con la paciente y su familia, se decidió optar por la revascularizacón percutánea. Se realizó angioplastia exitosa sobre oclusión crónica de coronaria derecha proximal con implante de dos stents liberadores de everolimus en coronaria derecha proximal y media (Figuras 4, 5, 6 y 7). 139

3 La paciente presentó una buena evolución clínica con desaparición completa de su sintomatología. JUICIO DIAGNOSTICO Equivalente anginoso en paciente diabética con oclusión crónica de coronaria derecha. Revascularización percutánea exitosa con dos stents liberadores de everolimus. Fracción de eyección normal. Discusión y conclusiones DISCUSIÓN Se presenta el caso de una paciente diabética de 75 años con un equivalente anginoso, con documentación de una importante carga isquémica, función ventricular preservada y enfermedad coronaria de un vaso. Se inicia tratamiento convencional y, ante la persistencia de los síntomas, se revasculariza de forma percutánea. Los pacientes diabéticos presentan globalmente un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo que los pacientes no diabéticos. En ellos la enfermedad cardiovascular es la principal causa de morbilidad y mortalidad 1-4. La prevalencia de diabetes mellitus es especialmente frecuente en los pacientes con cardiopatía isquémica en los que, según estudios multicéntricos, alcanza el 40% (por historia de diabetes conocida o nueva detección en relación con el diagnóstico de cardiopatía isquémica) 5,6. La enfermedad coronaria de los pacientes diabéticos tiene unas características particulares y presenta una progresión más rápida comparada con los no diabéticos, siendo más frecuente la afectación del tronco común, enfermedad multivaso y malos lechos distales 1-4. Un aspecto clave a tener en cuenta es la particular oligosintomatología de la isquemia miocárdica en estos pacientes, tal y como ocurre en nuestro caso, que puede manifestarse en modo de equivalentes anginosos 5. En cuanto a los aspectos relacionados con la revascularización en pacientes diabéticos, las actuales guías de revascularización de la Sociedad Europea de Cardiología 1 aconsejan la revascularización en pacientes estables, con enfermedad coronaria extensa, para reducir la presencia de eventos cardiacos durante el seguimiento. En cuanto al método de revascularización, se debe considerar la revascularización quirúrgica sobre la percutánea, siempre y cuando la extensión de la enfermedad coronaria lo justifique. La paciente de nuestro caso únicamente presentaba enfermedad de un vaso, por lo que optamos por la revascularización percutánea. La revascularización coronaria percutánea ha demostrado su utilidad en los pacientes diabéticos. En la era de los stents no farmacoactivos existía una mayor incidencia de reestenosis, un riesgo mayor de complicaciones y una menor supervivencia a largo plazo. Es por ello que actualmente se recomienda el implante de stents farmacoactivos, 140

4 con los que se ha reducido considerablemente el riesgo de reestenosis y complicaciones tardías. Del mismo modo que sucede con la revascularización coronaria percutánea, los pacientes diabéticos presentan peores resultados quirúrgicos y un mayor riesgo de complicaciones en comparación con pacientes no diabéticos 1-4. Actualmente, sobre todo desde el seguimiento de los pacientes del estudio Syntax, persiste la controversia en la elección del método de revascularización más adecuado en los pacientes con enfermedad de tronco común o multivaso 8,9. En aquellos casos de elevada complejidad anatómica (Syntax Score elevado) de las lesiones, se acepta que la cirugía aporta mejores resultados sobre todo si se asocia ventricular izquierda. Mientras que en el resto de los casos los resultados de supervivencia no presentan diferencias estadísticamente significativas, si bien los pacientes revascularizados quirúrgicamente presentan mayor tasa de accidentes cerebrovasculares, los revascularizados percutáneamente tienen una mayor necesidad de nueva revascularización 8,9. En los pacientes diabéticos que sean revascularizados quirúrgicamente tiene especial trascendencia el empleo de injertos arteriales 1-4. En los pacientes con enfermedad multivaso, tal y como se refleja en las guías de práctica clínica, la indicación del tipo de revascularización debe ser una decisión consensuada en un equipo multidisciplinar (heart team) 2-4. No quisiéramos acabar sin incidir en que, con independencia de la estrategia de revascularización por la que se opte, es imprescindible la coadyuvancia con la optimización del tratamiento médico y la modificación del estilo de vida. Tablas, imágenes y figuras Figura 1. ECG de la paciente. Muestra ritmo sinusal y bloqueo completo de rama izquierda 141

5 Figura 2. Spect de esfuerzo Figura 3. Spect de reposo 142

6 Figura 4. Angiografía que muestra oclusión crónica de CD proximal con guía de angioplastia Figura 5. Intervencionismo sobre oclusión crónica de CD con extensión de catéter guía, microcatéter y guía de angioplastia dedicada para oclusión crónica 143

7 Figura 6. Angiografía una vez implantados los stents Figura 7. Angiografía una vez implantados los stents 144

8 Bibliografía 1. Wijns W, Kolh P, Danchin N, Di Mario C, Falk V, Thierry Folliguet T. The Task Force on Myocardial Revascularization of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). European Heart Journal , Patel MR, Dehmer GJ, Hirshfeld JW, Smith PK, Spertus JA, et al. ACCF/SCAI/STS/AATS/AHA/ASNC/HFSA/SCCT 2012 Appropriate use criteria for coronary revascularization focused update: a report of the American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Thoracic Surgeons, American Association for Thoracic Surgery, American Heart Association, American Society of Nuclear Cardiology, and the Society of Cardiovascular Computed Tomography. J Am Coll Cardiol Feb 28;59(9): Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation. 2011;124:e574-e Levine GN, Bates ER, Blankenship JC, Bailey SR, Bittl JA, Cercek B, et al ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Catheter Cardiovasc Interv Feb 15;79(3): Fihn SD, Gardin JM, Abrams J, Berra K, Blankenship JC, Dallas AP, et al ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the diagnosis and management of patients with stable ischemic heart disease: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines, and the American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol Dec 18;60(24):e44-e Jiménez-Quevedo P, Sabaté M. Revascularización coronaria en diabéticos: evidencias, indicaciones y complicaciones. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:41E-8E. 7. Guindo J, Domingo E, García B, Batalla N, Martí G, Vanegas M et al. Revascularización coronaria en el paciente diabético. Rev Esp Cardiol Supl. 2007;7:42H-8H. 8. Farooq V, van Klaveren D, Steyerberg EW, Meliga E, Vergouwe Y, Chieffo A, et al. Anatomical and clinical characteristics to guide decision making between coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention for individual patients: development and validation of SYNTAX score II. Lancet Feb 23;381(9867): Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, Feldman TE, Ståhle E, Colombo A, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet Feb 23;381(9867):