Infarto agudo de miocardio: estratificación del riesgo isquémico y tratamiento previo al alta

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1 26 Infarto agudo de miocardio: estratificación del riesgo isquémico y tratamiento previo al alta Contenidos Evaluación del riesgo isquémico previo al alta Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Volumen ventricular izquierdo Compromiso de la microcirculación Mecanismos que disminuyen la perfusión tisular posterior al IAM Extensión de la isquemia miocárdica inducida Extensión de los defectos fijos de la perfusión Extensión del miocardio viable amenazado Estratificación del riesgo isquémico prealta en el paciente pos-iam Utilidad clínica de la información para la guía de conductas terapéuticas En qué pacientes que sufrieron un infarto es útil realizar estudios previos al alta? Tratamiento previo al alta Bases del tratamiento del infarto Tratamiento higiénico-dietético Dieta Tabaco Tratamiento farmacológico Antitrombóticos Betabloqueantes Bloqueantes del sistema renina-angiotensina Hipolipemiantes Nitritos Antiarrítmicos Rehabilitación física Ejercicio Rehabilitación cardiovascular Continúa

2 27 Rehabilitación psicosocial Factores psicosociales Reanudación de actividades Referencias Abreviaturas ACO Anticoagulación IAM Infarto agudo de miocardio AINE Antiinflamatorios no esteroides IECA Inhibidores de la enzima convertidora de la ARA II Bloqueantes del receptor de angiotensina II angiotensina AT II Angiotensina II LDL Lipoproteínas de baja densidad ECG Electrocardiograma RIN Razón internacional normatizada Fey Fracción de eyección SRA Sistema renina-angiotensina HDL Lipoproteínas de alta densidad Evaluación del riesgo isquémico previo al alta Fig. 1. Incidencia de IAM o muerte (%) según distintos estudios de acuerdo con el resultado de la prueba ergométrica. Los pacientes con pruebas positivas tienen un riesgo elevado de eventos adversos; sin embargo, aquellos con pruebas negativas también tienen una incidencia elevada de eventos adversos.

3 28 Fracción de eyección del ventrículo izquierdo Volumen ventricular izquierdo Fig. 2.Mortalidad en el seguimiento. Los pacientes con Fey < 37% tuvieron una mortalidad del 50%. Fig. 3.Luego del IAM podrá producirse la remodelación adversa, que generará una hipertrofia compensadora o bien la expansión del área necrótica; ambas podrán derivar en una dilatación ventricular progresiva. [Modificado de Abbate y cols. (5) ]

4 29 Compromiso de la microcirculación Extensión de la isquemia miocárdica inducida Fig. 4. Relación entre aumento del volumen de fin de sístole del ventrículo izquierdo y mortalidad. Se observa una clara diferencia en la mortalidad entre los pacientes con volúmenes aumentados (barra azul) en comparación con los pacientes con volúmenes normales (barra turquesa).

5 30 Fig. 5. Fisiopatología de la disminución de la perfusión miocárdica en el IAM. [Modificado de Topol y cols. (8) ] Fig. 6. Flujo TIMI de perfusión. Si el flujo epicárdico en la angioplastia primaria es TIMI 3 pero la perfusión miocárdica evaluada por el blush no es normal, la mortalidad es mucho mayor y se asemeja al flujo TIMI 1-2 epicárdico (p = 0,05). [Modificado de Gibson y cols. (12) ] Extensión de los defectos fijos de la perfusión

6 31 Fig. 7. Valor pronóstico de la prueba ergométrica graduada y de las imágenes de perfusión. La ergometría tiene una especificidad comparable a la de los estudios de perfusión, pero es poco sensible para identificar el riesgo bajo. [Tomada de Gibson y cols. (17) ] Extensión de miocardio viable amenazado Estratificación del riesgo isquémico prealta en el paciente pos-iam

7 32 Utilidad clínica de la información para la guía de conductas terapéuticas En qué pacientes que sufrieron un IAM es útil realizar estudios prealta? Tratamiento previo al alta Bases del tratamiento del IAM

8 33 1. Salvar la vida y el miocardio 2. Reinserción al medio 3. Evitar la reincidencia y la progresión de la enfermedad cardiovascular Cuadro 1. Objetivos en el tratamiento del IAM 1. Tratamiento higiénico-dietético 2. Tratamiento farmacológico 3. Rehabilitación fisica 4. Rehabilitación psicológica Cuadro 2. Bases del tratamiento del IAM Tratamiento higiénico-dietético Tratamiento farmacológico

9 34 Fig. 8. Eficacia de distintos tratamientos farmacológicos antitabáquicos. Porcentaje de abstinencia total a los 3 meses. 1. Antitrombótico: aspirina, clopidogrel 2. Betabloqueantes: atenolol, metoprolol, carvedilol 3. IECA o bloqueantes del SRA: enalapril, lisinopril, captopril, ramipril, valsartán 4. Hipolipemiantes: atorvastatina, pravastatina, simvastatina 5. Nitritos: a demanda o ante síntomas 6. Antiarrítmicos Cuadro 3. Tratamiento farmacológico del IAM al alta

10 35

11 36 Fig. 9. Estudio IDEAL: riesgo de nuevo evento coronario comparando 40 mg de simvastatina con 80 mg de atorvastatina como prevención secundaria pos-iam.

12 37 Fig. 10. Resultados a los 4 y los 30 meses de los estudios A to Z (izquierda) y PROVE IT- TIMI 22 (derecha) comparando dosis estándares versus dosis altas de estatinas. Rehabilitación física

13 38 Rehabilitación psicosocial

14 39 Referencias

15 40

16 41

17 42

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