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- José Antonio Araya Casado
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1 SCASEST: MANEJO Carmen Santandreu García R1 MFYC
2 CASO CLÍNICO Varón de 80 años de edad con antecedentes personales de: - HTA - Dislipemia - Gastropatía no etiquetada, siendo tomador ocasional de antiácidos. - No hábitos tóxicos - En tto con: Prinivil 20 mg, Lipemol 20 mg, Paracetamol 1g, Diclofenaco, Omeprazol 20 mg. Estando previamente bien, sentado, antes de acostarse nota malestar torácico, opresivo, intenso, irradiado a brazo izquierdo que no mejora con la administración de solinitrina sl, pero si tras la administración de cloruro mórfico. Exploración física: - El paciente esta consciente, orientado. - AC: tonos rítmicos, apagados, no soplos. AP: normal. - Abdomen blando y depresible, no puntos dolorosos, no masas ni megalias - Pulsos periféricos conservados.
3 CONCEPTO Actualmente tanto la angina inestable como el IAM se agrupan bajo el término de síndrome coronario agudo. Según la presentación electrocardiográfica, el síndrome coronario agudo (SCA) se divide en SCA con elevación del segmento ST (frecuentemente evoluciona a un infarto con onda Q) y SCA sin elevación del segmento ST, que incluye a la angina inestable y la mayor parte de los casos de IAM sin onda Q.
4 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO TIMI Risk Score (1 punto por cada variable) Edad > 65 años. Presencia de 3 FRCV. Estenosis coronaria previa 50%. 0 2 Puntos: Riesgo Bajo 3 5 Puntos: Riesgo Intermedio 6 7 Puntos: Riesgo Alto Desviación del ST en ECG previo inicial. Dos episodios anginosos en las últimas 24 hrs. Enzimas cardíacos elevados. Uso de AAS en los 7 días previos.
5 ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO II Grupo de alto riesgo: Presentan alguno de los siguientes: Inestabilidad hemodinámica: Shock, edema agudo de pulmón, insuficiencia mitral o HTA. Angina recurrente a pesar de tratamiento adecuado. Angina de reposo con cambios del segmento ST > de 1 mm durante las crisis. Angina postinfarto. Alteraciones marcadas o persistentes del segmento ST. Troponina T o I marcadamente elevada (>10 veces su valor normal). Arritmias ventriculares graves. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo menor del 35 %. Grupo de Riesgo intermedio: No presentan los anteriores pero si alguno de los siguientes: Angina de reposo o prolongada con cambios ECG en las horas previas. Angina de reposo con descenso del segmento ST<1 mm. Onda T negativa profunda en varias derivaciones. Antecedente de IAM o revascularización coronaria. Afectación arterial de otros territorios: Arteriopatía periférica, enfermedad vascular cerebral... Diabetes Mellitus. Edad >70 años. Troponina moderadamente elevada (< 10 veces el valor normal). Grupo de bajo riesgo: No presentan ninguno de los criterios previos.
6 CLINICA Dolor torácico difuso, opresivo y que puede irradiarse a mandíbula, miembros superiores o epigastrio. En el paciente diabético puede manifestarse inicialmente como una epigastralgia o dolor abdominal. Afecta a una región amplia, tampoco suele variar con la. respiración, con la palpación ni con los movimientos o posición del cuerpo. Es frecuente la manifestación de síntomas vegetativos como nauseas, vómitos o sudoración. En pacientes ancianos la presentación clínica es frecuentemente atípica, en forma de disnea, debilidad, alteraciones sensoriales, síncope o confusión aguda. Es frecuente la manifestación de síntomas vegetativos como nauseas, vómitos o sudoración.
7 EXPLORACIÓN FÍSICA La exploración física es habitualmente normal. El objetivo de la exploración es descartar otras causas de dolor torácico o factores desencadenantes.
8 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Electrocardiograma Es imprescindible su realización en todos los pacientes que acuden con síntomas sugestivos de un posible síndrome coronario agudo
9 MARACADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO MIOGLOBINA, TROPONINA, CKMB.
10 Radiografía de Tórax En un % de los casos, la radiografía de tórax puede desvelar alguna alteración que explique el dolor torácico (neumonía, cardiomegalia, edema pulmonar...)
11 CASO CLÍNICO Exploraciones complementarias: - RX tórax sin hallazgos - ECG: RS a 65 lpm con ST descendente en v3 y v4. Con posteriores controles ECG se normalizan las alteraciones de la repolarización. - Hemograma: normal. - Bioquímica: normal. - Enzimas cardíacos: CK , CKMB , TI Ecocardio: VI no dilatado con FE superior a no alteraciones de la función segmentaria en reposo. Resto normal.
12 TRATAMIENTO Vía periférica SGS 250ml / h O2 en GN a 3 l / min Prinivil 20mg 1cp / día AAS 100mg 1cp / día Clexane 60mg sc / 12 h Iscover 75mg 1 cada 24 h Omeprazol 20mg 1cp / día Emconcor 5mg 1 cp / 12 h 3mg cloruro mórfico Cardyl 40mg 1cp / día
13 MANEJO INICIAL Monitorizar el electrocardiograma del paciente. Oxigenoterapia Canalizar una vía venosa. Si es preciso se administrarán analgésicos (Cloruro mórfico o Meperidina) o sedantes Aplicar terapia antiagregante y Nitratos si TAS>90 mmhg
14 CUIDADOS INTRAHOSPITALARIOS Reposo al menos durante horas. Si hay una buena respuesta al tratamiento el paciente puede levantarse a un sillón o caminar por la habitación. La oxigenoterapia se mantendrá durante las crisis de angina, congestión pulmonar o saturación de O2 inferior al 90 %. Ansiolíticos y laxantes para disminuir el trabajo cardíaco.
15 TERAPIA ANTIAGREGANTE Ácido acetilsalicílico La dosis empleada es de mg/día, dosis mayores no han demostrado un mayor efecto preventivo Clopidogrel asociado a Ácido acetilsalicílico. Está muy clara la indicación en pacientes con SCASEST, tanto si son sometidos o no a intervencionismo coronario,entre 9 meses y un año. HBPM a dosis anticoagulantes
16 TERAPIA ANTIANGINOSA Nitratos Mejoran el dolor torácico. En pacientes de alto riesgo y en los que no responden a 3 dosis de nitroglicerina sublingual, debe iniciarse tratamiento con NTG iv si no hay hipotensión ni contraindicaciones. Dosis inicial de 10 mcg/min y puede aumentarse cada 3-5 minutos de 10 en 10 mcg/min hasta observar la desaparición de los síntomas o la caída de la presión arterial.
17 TERAPIA ANTIANGINOSA Betabloqueantes El tratamiento con betabloqueantes debe iniciarse precozmente si no hay contraindicaciones (EPOC, arteriopatía periférica, bradicardia o bloqueo aurículoventricular, inestabilidad hemodinámica, disfunción ventricular izquierda severa e hipotensión).
18 TERAPIA ANTIANGINOSA Calcioantagonistas No son fármacos de primera línea en el tratamiento de la angina inestable (no disminuyen el riesgo de IAM ni la mortalidad). Puede utilizarse en pacientes que continúan con síntomas después de administrar dosis adecuadas de nitratos y betabloqueantes, en pacientes que no pueden ser tratados con nitratos y/o betabloqueantes y en pacientes con angina de Prinzmetal.
19 TERAPIA ANTIANGINOSA IECA Han demostrado disminuir la mortalidad en pacientes con IAM y disfunción ventricular izquierda, diabéticos con disfunción ventricular izquierda y un amplio grupo de pacientes con enfermedad coronaria crónica. Pacientes hipertensos que no se controlan con nitratos y betabloqueantes.
20 TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE Estatinas Atorvastatina (24-96 horas) a dosis altas ha demostrado una reducción de eventos isquémicos a las 16 semanas.
21 REVASCULARIZACIÓN Coronariografia precoz( h) en pacientes de alto riesgo, sbt con cambios ECG o elevación enzimática. Pacientes de riesgo intermedio la coronariografia puede demorarse hasta 4 días. Resto: coronariografía si datos de isquemia o mal pronóstico en pbas no invasivas(ergometria,ecocardio). Individualización de tto.
22 Clopidogrel
23 POST-- HOSPITALIZACIÓN POST Los 3 primeros meses son el período de mayor riesgo de progresión a IAM o muerte Es importante el consejo sobre hábitos dietéticos y ejercicio Actividad Física :caminar :caminar al menos 30 minutos al día por un terreno llano e ir aumentando progresivamente. Puede conducir en 1 semana salvo transporte de mercancías o pasajeros (autobuses) en cuyo caso se recomendará esperar 22-4 semanas. La reincorporación a la actividad laboral 22-4 semanas 2-4 semanas Dieta :es :es recomendable una dieta baja en calorías,escasa en grasas de origen animal, abundante en contenidos vegetales y pescado, restrictiva en sal. Tratamiento de los factores de riesgo: HTA:: presión arterial menor de 140/90 mmhg en los pacientes sin diabetes y menor HTA de 130/80 mmhg en los diabéticos. Hiperlipemia:: colesterol Hiperlipemia colesterol--ldl sérico menor de 100 mg/dl. Diabetes: Se recomienda extremar la actuación sobre otros factores de riesgo y un estrecho control sobre la glucemia (HBA1C menor del 7%). Tabaco: Recomendación de abstinencia absoluta de fumar
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