RECOMENDACIÓN MAYO EL RIESGO DEL RIESGO: Valoración Cardiológica Preoperatoria

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1 # 1 RECOMENDACIÓN MAYO 2011 EL RIESGO DEL RIESGO: Valoración Cardiológica Preoperatoria Dr. Guillermo Maccagno Médico Cardiólogo. Legista Universitario NOBLE S.A. Del análisis desprendido de los múltiples casos que nos acerca el departamento de legales de nuestra compañía, muchos reclamos de mala praxis médica parten de una inadecuada valoración del RIESGO QUIRÚRGICO PREOPERATORIO en cirugías no cardíacas. Tanto sea una sobreestimación del mismo que muchas veces lleva a solicitar tantos estudios previos que finalmente conduce a la suspensión del acto quirúrgico; como la subestimación del mismo contamos con casos en los que se llegó a realizar la valoración del riesgo quirúrgico sin la presencia del mismísimo paciente esgrimiendo el clásico total qué va a pasar!!!... Y es precisamente cuando las cosas pasan, y sale a la luz lo escrito por el médico, es decir si su apreciación fue acertada y si sus indicaciones o cuidados fueron adecuadamente respetados. Entendemos por RIESGO QUIRÚRGICO CARDIOVASCULAR a la valoración de la probabilidad de que aparezcan resultados adversos, enfermedades o muerte, como consecuencia creada por la operación. Comprende al período perioperatorio, es decir pre intra y postoperatorio más o menos alejado. (1) Dicha valoración debería estar hecha por un médico cardiólogo y minimamente debería comprender un examen físico y electrocardiográfico. Podríamos decir entonces que hay dos factores indivisibles que interactúan en la valoración del riesgo quirúrgico estimado. Y estos son:

2 1. El paciente 2. La cirugía EL PACIENTE # 2 Durante la cirugía, el sistema cardiovascular del paciente se ve sometido a un aumento mayor de la carga de la que habitualmente soporta. Las estadísticas varían en la incidencia de eventos isquémicos desde 0,66 al 50 % (2). Tan importante variación nos invita a mayores esfuerzos para individualizar el riesgo de cada paciente. Es decir que el primer objetivo será el tratar de determinar cuales son los pacientes con mayores riesgos de presentar eventos isquémicos. Para lo cual en principio nos haremos dos simples preguntas: 1. Se trata de un paciente añoso? Suena lógico entender que con el aumento en la expectativa de vida también han aumentado los pacientes añosos sometidos a cirugías electivas o de emergencia; estando ampliamente demostrado que la prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta con la edad. Por tanto está claro que en esta población de pacientes añosos es mayor el riesgo a presentar eventos adversos de cualquier índole y principalmente cardiovasculares. (3) 2. Es un paciente con antecedentes de Cardiopatía Isquémica? El antecedente de Cardiopatía Isquémica es un determinante fundamental en la morbimortalidad perioperatoria. Tal es así que la mortalidad perioperatoria aumenta de 10 a 50 veces en pacientes que han sufrido un Infarto Agudo de Miocardio, en comparación con aquellos sin historia de enfermedad coronaria. Y mayor aún si este Infarto fue reciente. Así pues, si un paciente es operado dentro de los tres meses de haber sufrido un infarto, la posibilidad de sufrir un reinfarto es del 30 %; mientras que si la operación se realizara más allá de los 6 meses de haber sufrido un Infarto, esta posibilidad sería del 5 %.(4) Vale decir como primera medida:

3 TODO PROCEDIMIENTO QUE SE DEBA HACER PARA SALVAR UNA VIDA, SE DEBEN REALIZAR SIN CONTEMPLAR CUÁL ES EL RIESGO # 3 QUIRÚRGICO. PERO SI LA CIRUGÍA FUERA ELECTIVA, ESTA DEBE RETRASARSE AL MENOS 6 MESES LUEGO DE HABER SUFRIDO UN INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO Para la valoración preoperatoria del paciente en el que se conocen antecedentes de cardiopatía isquémica o bien de aquél con múltiples factores de riesgo (DLP, HTA, DBT, Tabaquismo, obesidad, etc), se emplean estudios FUNCIONALES tales como la ERGOMETRÍA o la CÁMARA GAMMA. (5) Finalmente es de vital importancia que el paciente llegue a la cirugía con su medicación habitual adecuadamente controlada, sabiendo qué medicación debe mantener hasta último momento (ej: los beta bloqueantes) y cuál debe suspender un tiempo antes (AAS, Clopidogrel, etc) LA CIRUGÍA En varias oportunidades, la NATURALEZA de la cirugía invita a desestimar el riesgo quirúrgico. Y esto es un gran error los invito a releer el artículo publicado en nuestro Boletín NOBLE SA del mes de febrero de este año sobre si es verdad que la cirugía dermatológica no tiene riesgos (6) Otros ejemplos bien claros son las cirugías oftalmológicas o la resección transureteral, procedimientos que si bien son seguros acarrean en sí mismo una mortalidad un 25 % más elevada cuando son llevadas a cabo en pacientes con cardiopatía con respecto a aquellos sin cardiopatía. (5) Por lo tanto el primer mensaje es claro: NO EXISTE CIRUGÍA SIN RIESGO. Una vez hecho este breve introductorio ahora sí podemos decir que del acto quirúrgico en sí mismo deben valorarse:

4 1. NATURALEZA: Entre los procedimientos quirúrgicos no cardíacos, las tasas más elevadas de complicaciones cardiovasculares se asocian comúnmente con cirugías de Aneurisma de Aorta abdominal y otros procedimientos abdominales y/o torácicos de importancia, más que de las extremidades. # 4 2. La DURACIÓN Del acto quirúrgico se relaciona con la duración de la exposición anestésica y ésta con la morbimortalidad cardiovascular. 3. Cuando se lleva a cabo una cirugía de URGENCIA El riesgo de complicaciones cardíacas aumenta hasta 5 veces con respecto a una cirugía electiva. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGO CARDÍACO DE LOS PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS NO CARDÍACOS ELEVADO ( Riesgo Cardíaco en general > 5%) Procedimientos Quirúrgicos urgentes, principalmente en ancianos Cirugía Aórtica o vascular mayor Cirugía vascular periférica Procedimientos quirúrgicos que se espera que sean prolongados, asociados con grandes pérdidas sanguíneas o alteraciones hidroelectrolíticas severas. INTERMEDIO ( Riesgo Cardíaco en general < 5%) Endarterectomía carotídea Cirugía de cabeza y cuello Cirugía intraperitoneal e intratorácica Cirugía ortopédica Cirugía prostática BAJO ( Riesgo Cardíaco en general del 1%) Procedimientos endoscópicos Procedimientos superficiales Cataratas

5 Cirugía mamaria Finalmente y de acuerdo a estas dos grandes variables descriptas: el paciente y la cirugía, los datos son volcados en Scores mediante los cuales podemos estimar el riesgo quirúrgico y los cuidados que se deben mantener con cada paciente en particular. Mientras los anestesiólogos suelen usar el ASA (7), los cardiólogos usamos el # 5 Score de Goldman (8) CÁLCULO DE RIESGO Score de Goldman Ítems Puntaje Edad mayor de 70 años. 5 Infarto de miocardio (6 meses). 10 Ritmo de galope. 11 Estenosis aórtica. 11 Ritmo no sinusal o ESV. 7 EV (más de 5/min.). 7 Mal estado general. 3 Cir. Intraperitoneal, intratorácica o aórtica. 3 Cirugía de urgencia. 4 NEJM 1977;297:845 CÁLCULO DE RIESGO Score de Goldman Clase I Puntos 0-5 Eventos 0.6% Muerte cardiaca 0.2% II % 9% III % 6% IV >26 12% 39% NEJM 1977;297:845

6 CÁLCULO DE RIESGO ASA # 6 I- Normal. Paciente sano. II- Paciente con enfermedad sistémica leve que no es incapacitante. III- Enfermedad sistémica intensa que no es incapacitante. IV- Enfermedad sistémica intensa que es incapacitante. V- Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 hs con o sin cirugía. Cuidados perioperatorios en cirugía no cardiaca ASA Complicaciones cardiacas Complicaciones cardiacas que amenazan la vida Mortalidad I II 3% 2% 1% III 6% 4% 2% IV 22% 17% 5% Mucho más importante que el Score que tanto uno como otro especialista puedan utilizar, es la conducta que se haya tomado para con el paciente de acuerdo al riesgo calculado (cuidados periperatorios, medicación perioperatoria, monitoreo cardiológico intraoperatorio, sala a la cual va a permanecer luego de la cirugía); todo lo cual debe quedar perfectamente explicitado en la historia clínica del paciente.

7 Así es que se pueden considerar los riesgos y las medidas adoptadas en cuestión: (9) BAJO RIESGO # 7 1. Pacientes jóvenes Rutina de laboratorio 2. Sin antecedentes cardiológicos ECG 3. Cx oftalmologica, RTU Rx Tórax 4. Procedimientos endoscopicos. 5. Cx. De extremidades 6. Anestesia Local 7. Cirugía electiva 8. Clase I Goldman MEDIANO RIESGO 1. Pac. > 40 y < de 70 años 2. ACE CF I-II 3. IAM previo menor a 6 meses 4. Clase II - III Goldman Rutina de laboratorio ECG Rx Tórax ALTO RIESGO PEG o Cámara Gamma + 1. Pacientes mayores de 70 años Monitoreo Intraoperatorio 2. ACE CF III- IV 3. A. I. 4. IAM previo mayor de 3 y menor de 6 meses 5. Cx de emergencia 6. Cx de aorta abdominal, torácica e intraperitoneal 7. Duración del acto quirúrgico mayor a las 5 hs 8. Clase IV de Goldman NO DEBERÍAN SER OPERADOS Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Descopensada Infartos Agudos de Miocardio de menos de 1 mes de evolución Mal estado general CONCLUSIONES

8 NO HAY CIRUGÍA SIN RIESGO, por lo tanto ante cualquier procedimiento quirúrgico SIEMPRE debe realizarse un RIESGO QUIRÚRGICO a cargo de un médico cardiólogo. # 8 Si bien no hay pautas claramente establecidas, la DURACIÓN aceptada para una evaluación cardíaca preoperatoria no es mayor de un mes. En caso de vencerse debe hacerse una nueva evaluación COMPLETA (es decir examen físico y electrocardiográfico), y no revalidar la anterior Tanto la valoración previa, el score utilizado y las medidas adoptadas, todo debe quedar perfectamente explicitado en la Historia Clínica del paciente. BIBLIOGRAFÍA (1) ACC/AHA TASKE FORCE REPORT. JACC, 1996; 27: (2) Revista Argentina de Cardiología. Nov Dic 1993, vol 61, Nro 6: (3) Riesgo cardiovascular en el anciano. Sáez T, Blanco F, Suárez C. Iberoamerican Journal of Hypertension 1997; vol 1 nro 1 (4) Evaluación del riesgo quirúrgico en pacientes con patología coronaria conocida o presunta. NEJM 333 (26): (5) Riesgo de isquemia e infarto perioperatorio en cirugía no cardíaca. Blanco P., Bonelli G., Menehem C., Seleme M. Revista Argentina de Cardiología, Noviembre Diciembre 1993, Vol 61 nro 6 (6) Dermatolg. 2009; 7: (7) Keats AS. The ASA clasification of physical status a recapitulation. Anesthesiology. 1978; 49: 233 (8) Goldman L. Multifactorial index of cardiac risk in noncardic surgery: ten years status report. J Cardiothorac Anesth. 1987; 1: 237. (9) Tratado de Cardiología Bertolassi

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