Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del IAMcEST. Implicancias para Latinoamérica.

Transcripción

1 La visión en Latinoamérica del Tratamiento del Infarto Agudo de Miocardio Rol de la Terapia Farmacoinvasiva en el Tratamiento del IAMcEST. Implicancias para Latinoamérica. Ricardo Lluberas Presidente de SOLACI Profesor Titular de Cardiología Montevideo-Uruguay

2 Ningún conflicto de interés a declarar

3 Meta- análisis de 23 estudios randomizados de PTCA primaria vs. fibrinolíticos (7739 ptes) Evolución a corto plazo (4-6 semanas) 14 % p<0, p=0,0002 p=0,0003 p<0, p=0, muerte muerte s/shock IAM no fatal ACV Muerte, IAM, ACV TBL ATC estudios c/stk (1837 pacientes) Keeley et al Lancet 2003;361:13-20

4 Meta- análisis de 23 estudios randomizados de PTCA primaria vs. fibrinolíticos (7739 ptes) ATC primaria es mejor que los Evolución a largo plazo (6-18 meses) fibrinolíticos % p=0,0019 Pero todo 8 es una cuestión de 6 4 tiempo: 2 0 muerte Muerte, IAM, muerte ACV Atrasar es lo s/shock mismo que ACV negar TBL 12,8 8, ATC 9,6 6,2 4, estudios c/stk (1837 pacientes) p=0,0053 p<0,0001 el tratamiento (De Luca) p<0,0001 Keeley et al Lancet 2003;361:13-20

5 Relación tiempo puerta-balón menos puerta-aguja y mortalidad Mortalidad hospitalaria pacientes p<0.02 PTCA Mejor p=ns FIB. mejor tiempo puerta-balón menos puerta-aguja (m) minutos Pinto et al. Circulation 2006:114: 2019

6 Mortalidad (%) Terkelsen, C. J. et al. JAMA 2010;304: Mortalidad en 6209 Daneses con IAMcEST tratados con PCI Primaria Demora (min) Mortalidad: HR 1.10 por cada hora de demora!!!! Seguimiento (años) Demora (min)

7 % n: centros 0,5 FAST-MI: registro francés de IAM. 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0 Resultados % mortalidad hospitalaria OR ajustado: 2.92 ( ) P= Tiempo ECG-PCI primaria acorde a Guías 3.5 Tiempo ECG-PCI primaria mayor que guías Tiempo medio ECG-PCI: 110 min [78; 185] Solo 55% acordes a tiempos recomendados por guías Van der Werf, TCT 2013.

8 Escenario de la reperfusión en el IAM c/est en Uruguay 0% Interior 6 hab./km2. No Lab. Hem. FBL 42% PPCI 18% No Reperfusión 40% 0% 90 distancia Area: km2 Population: hab. Densidad: 18 hab./km 2 Montevideo hab./km2. 6 Lab. Hem. FBL 19% PPCI 55% No Reperfusión 26% Junker, Gustavo. Tratamiento fibrinolítico en el Infarto agudo de miocardio. Rev Urug Cardiol 2013; 28:

9 SIBERIA: Challenging, non-uniform territory Krasnoyarsk region = 10 United Kingdoms, 7 Germanies, 5 Frances Population= Pop. Density= 1,2/km2. GRP=14405 USD/inh. Kemerovo region Population= Pop. Density= 28,6/km2. GRP=7500 USD/inh. Siberia

10 SIBERIAN PPCI: main barriers Infrastructural problems Lot numbers of SMALL TOWNS <5000 population LARGE distance between hospitals. Unsufficient transport connection. LACK of PPCI network.

11 En Chile (y el resto de América Latina)el escenario de la reperfusión debe ser similar

12 Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI? La estrategia Fármaco-Invasiva es una alternativa cuando la demora para PPCI es inaceptable

13 Reperfusión en STEMI Limitaciones de FBL exclusivos TIMI 3 Flow solo en 60% Re-Oclusion 5%-15% Estrategia Fármaco-Invasiva Reperfusión precoz (FBL) Asegurar un buen TIMI flow (P-PCI) Limitaciones de P-PCI Acceso a centros con PCI Retardo de la reperfusión

14 Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate inmediata

15 Meta-análisis de PTCA de rescate Evolución 30 d Mortalidad Stent % ATC rescate p=0.61 Balón Estrat. Conservadora p=0.13 Reinfarto no fatal p=0.12 Muerte o reinfarto ATC rescate mejor Estrat. conservadora mejor 5 estudios randomizados 920 ptes. Collet et al JACC 2006:48:1326

16 Sobrevida libre de eventos # (%) REACT trial. Evolución 1 año n:427 PTCA rescate 81.5% Trat. conservador 67.5% Nueva fibrinólisis 64.1% Dias post-randomización # muerte, infarto, stroke, clase III-IV NYHA J Am Coll Cardiol 2009;54:118

17 REACT trial. Evolución a largo plazo (m: 4.4 años) Mortalidad Repetición de trombolisis vs Trat. conservador HR=1.04 PTCA rescate vs Repetición de trombolisis PTCA rescate vs Trat. conservador HR=0.41 HR=0.43 Favorece grupo de comparación HR Favorece grupo de referencia n:427 J Am Coll Cardiol 2009;54:118

18 Estrategia Fármaco-Invasiva Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate Luego de Trombolisis exitosa: Que evidencia hay disponible?

19 Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia Mortalidad % 5,5 p=0.33 3,9 PTCA prec. PTCA dif o guiada por isq 0 era "balón" 3 estudios randomizados 675 ptes Collet et al JACC 2006:48:1326

20 Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia Mortalidad % 8 6 5,5 p=0.33 3,9 3,8 6,7 p=0.07 PTCA prec. 4 2 PTCA dif o guiada por isq 0 era "balón" era "stent" 6 estudios randomizados 1507 ptes Collet et al JACC 2006:48:1326

21 Intervención percutánea post trombolisis: meta-análisis de acuerdo con el tipo de estrategia. PTCA precoz vs. Diferida o guiada por isquemia Mortalidad y reinfarto % ,6 p=0.06 5,7 7,5 13,2 p= PTCA prec. PTCA dif o guiada por isq 0 era "balón" era "stent" 6 estudos randomizados 1507 ptes Collet et al JACC 2006:48:1326

22 FBL o Estrategia Fármaco-Invasiva? Cateterismo de rutina superior a Cateterismo selectivo luego de FBL en STEMI GRACIA 1 Trial Lancet 2004; 364:

23 NEJM2009:360:2705 FBL o Estrategia Fármaco-Invasiva? Cateterismo de rutina superior a Cateterismo selectivo luego de FBL en STEMI de alto riesgo TRANSFER-MI CAPITAL-AMI End point primario: muerte, reinfarto, falla cardíaca o shock cardiogénico a 30 días End point primario: muerte, reinfarto, isquemia recurrente o stroke

24 Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia posttrombolíticos Muerte Estudio OR(IC 95%) Inv. Control Retardo trombolítico-ptca: 8.4 hs en estrategia invasiva precoz Inv. Mejor Guiado por isq. mejor Wijeysundera et alahj 2008;156: 564

25 Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia posttrombolíticos Reinfarto Estudio OR(IC 95%) Inv. Control Retardo trombolítico-ptca: 8.4 hs en estrategia invasiva precoz Inv. Mejor Guiado por isq. mejor Wijeysundera et alahj 2008;156: 564

26 Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia posttrombolíticos Stroke Estudio OR(IC 95%) Inv. Control Inv. Mejor Inv. Mejor Guiado por isq. mejor Guiado por isq. mejor Wijeysundera et alahj 2008;156: 564

27 Meta-análisis de trials contemporáneos Estrategia inv. precoz vs estrategia guiada por isquemia posttrombolíticos Sangrado mayor Estudio OR(IC 95%) Inv. Control Inv. Mejor Inv. Mejor Guiado por isq. mejor Guiado por isq. mejor Wijeysundera et alahj 2008;156: 564

28 Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días muerte, reinfarto, isquemia Favorece PCI rutina Favorece PCI Guiada por isq Globlal n: 3195 de 8 estudios randomizados D Souza et al. EHJ 2011: 32, 972

29 Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días reinfarto Favorece PCI rutina Favorece PCI Guiada por isq Globlal n: 3195 de 8 estudios randomizados D Souza et al. EHJ 2011: 32, 972

30 Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días isquemia Favorece PCI rutina Favorece PCI Guiada por isq Globlal n: 3195 de 8 estudios randomizados D Souza et al. EHJ 2011: 32, 972

31 Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días muerte Favorece PCI rutina Favorece PCI Guiada por isq Globlal n: 3195 de 8 estudios randomizados D Souza et al. EHJ 2011: 32, 972

32 Metanálisis: PCI temprana de rutina vs PCI guiada por isquemia en pacientes con IAMcEST tratados con Trombolíticos 30 días sangrado Favorece PCI rutina Favorece PCI Guiada por isq Globlal n: 3195 de 8 estudios randomizados D Souza et al. EHJ 2011: 32, 972

33 Estrategia fármaco invasiva vs tratamiento convencional en IAMcEST. Meta-regresión para riesgo basal de Re-IM o muerte/re-im y efecto de estrategia fármaco-invasiva Los pacientes que más se benefician Riesgo basal de Re-IM a 30 días son los de más alto riesgo N: 2961 Riesgo basal de Muerte/Re-IM a 30 días European Heart Journal (2010) 31, Borgia et al; European Heart Journal (2010) 31,

34 Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva Luego de Trombolisis fallida: PCI de rescate inmediata Luego de Trombolisis exitosa?

35 Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva ASSENT-4 PCI Pacientes con STEMI de menos de 6 h de duración (donde el tiempo anticipado de PPCI era de 1 3 h) randomizados a PPCI (n=838) or PCI precedida de dosis completa de TNK (n=829) El tiempo medio desde TNK hasta la primera insuflación de balón fue de 104 min. Cese temprano del enrolamiento recomendado por el Comité de datos y seguridad por mayor mortalidad en el grupo de PCI facilitada Lancet 2006; 367:

36 Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva ASSENT-4 PCI End Point primario: muerte o IC congestiva o shock en los primeros 90 días Lancet 2006; 367:

37 Timing de PCI en la estrategia Fármaco-Invasiva Luego de Fibrinolisis exitosa? Precoz pero no inmediata Efecto deletéro del cateterismo inmediato. Ventana de tiempo: 3h-24 h

38 Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI? STREAM Trial: 1892 < 3 h con > 1 h de retraso para P-PCI Endpoint primario: muerte, shock, falla cardíaca congestiva o reinfarto a 30 días N Engl J Med 2013;368:

39 Survival (%) FAST MI Estrategia Fármaco-Invasiva o PPCI? n: STEMI <12 h Conclusiones: En el mundo real, a una escala nacional, una estrategia Fármaco-Invasiva es una alternativa válida a PPCI, con una sobrevida a 5 años al menos equivalente a la del método de reperfusión de referencia. months Circulation. 2014;129:

40 Historia clínica RLl, 63 años, SM, Médico, docente universitario HTA y dislipemia tratados, sin síntomas previos Mientras da clase en el Hospital, angor. Se constata sobrelevación de segmento ST anterolateral en ECG hecho a los 5 minutos de iniciados los síntomas. Luego de administrarse dos dosis sublinguales de NTG, no hay cambios en los síntomas ni el ECG Se solicita enviar a la Sala de Hemodinamia, donde el coordinador (Dr. GV), contesta que están en un procedimiento y que demorarán una media hora en dejar la sala libre El paciente solicita que le administren TNK y luego de 3 horas horas lo deriven a Sala de Hemodinamia si hay estabilidad clínica

41 Rol de la estrategia Fármaco-Invasiva en STEMI STEMI <12 h Paciente temprano< 3h Retraso a PCI > 90 min IAM extenso, Anterior, Retraso a PCI < 90 min Bajo riesgo de sangrado Retraso a PCI > 60 min Estrategia Fármaco-Invasiva si no hay contraindicación P-PCI Estrategia Fármaco-Invasiva si no hay contraindicación Uso selectivo del modelo STREAM ajustado a cada paciente Menor de 75 años, sin historia de sangrado previo

42 Consenso Argentino de IAMCEST Estrategia fármaco-invasiva

43 V Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto agudo do Mioca rdio com Supradesnível do Segmento ST (2015)

44 Reperfusión del IAMc/EST en Uruguay Estrategia fármaco-invasiva A los pacientes con criterios de reperfusión positivos con mayor riesgo se recomienda el traslado a un centro asistencial que tenga laboratorio de hemodinamia una vez finalizada la trombolisis. Se recomienda, además, que la demora entre la trombolisis exitosa y la CACG en estos pacientes sea entre 3 24 hs No hay acuerdo defintivo aún sobre la conducta en pacientes de menor riesgo inicial Una propuesta de la SUC es: En los pacientes con reperfusión exitosa con trombolíticos, y que no tengan elementos de alto riesgo podría optarse por la estratificación no invasiva post trombolisis."

45 Rol de la Terapia Farmaco-Invasiva en el Tratamiento del IAMcEST. Implicancias para Latinoamérica Conclusiones PPCI es la primera opción para la reperfusión en el IAMcEST Sin embargo es difícil su realización en los tiempos adecuados La estrategia Fármaco-Invasiva es la alternativa cuando los tiempos para PPCI no pueden cumplirse Esta es una realidad para muchos pacientes en nuestro continente El beneficio se muestra especialmente en la reducción de la tasa de reinfarto y de eventos isquémicos en relación a una estrategia de intervención guiada por isquemia Los pacientes con mayor beneficio de esta estrategia son los pacientes de mayor riesgo En los pacientes muy tempranos, los tiempos para PPCI deben ser más estrictos, pues en estos casos la estrategia Fármaco-Invasiva ha mostrado tener eficacia similar