Shock Cardiogénico. Daniel Agranatti,, M.D. Buenos Aires, Argentina.

Transcripción

1 Shock Cardiogénico Daniel Agranatti,, M.D. Buenos Aires, Argentina

2 SHOCK CARDIOGENICO DEFINICION Incapacidad de cubrir las demandas metabolicas del organismo de causa cardiaca. 1.- TAS <90 mmhg (ó < 30 mmhg que el basal) por lo menos por Persistencia luego de correccion de factores extramiocardicos (Hipovolemia,hipoxemia, acidosis). 3.-Evidencias de hipoperfusion tisular. HIPOTENSION NO SIGNIFICA SHOCK

3 SHOCK CARDIOGENICO Incidencia : 6-7% (NRMI I y II). Registro CRUSADE: 2,62% Registro GRACE: Mundial: 3% Argentina: 4%

4 Shock Cardiogénico (SC) Registro SHOCK trial 1,2 74.5% de los pacientes con SC tienen falla Ventricular Izquierda. En el 75% se diagnostica SC dentro de las 24 hs del ingreso al hospital (tiempo medio al diagnostico 8 hs del IAM). 1. Hollenberg SM, et al. Ann Intern Med. 1999;131: Hochman JS, et al. Circulation. 1995;91:

5 Shock Cardiogénico Hollenberg SM, et al. Ann Intern Med. 1999;131:47-59.

6 SHOCK CARDIOGENICO 15 % de los pacientes ingresan en shock. 85% shock intrahospitalario. Una vez realizado el diagnostico clínico: ECOCARDIOGRAMA DOPPLER COLOR Descartar complicaciones mecánicas. Establecer definitivamente la causa del shock.

7 SHOCK CARDIOGENICO ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS 1.- DESCARTAR CAUSAS NO CARDIACAS CORREGIBLES 2.- TRATAR ISQUEMIA MIOCARDICA 3.- OPTIMIZAR PRECARGA (HASTA PCPW mmhg) 4.- OPTIMIZAR FC lpm (MCP) 5.- CONTROL de ARRITMIAS 6.- EVALUACION de VOLUMEN MINUTO(Swan-Ganz). INICIAR INOTROPICOS si IC < 2 l/min/m2 7.- TRANFUNDIR GRS si Hb < 9 gr/dl

8 Shock Cardiogénico Tratamiento ACC/AHA Clase I Reducir la poscarga y el consumo de O2 miocárdico. Mejorar la perfusión Coronaria y el gasto cardiáco. Balón de Contrapulsación Intraaortico

9 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio USO DEL BALÓN DE CONTRAPULSACIÓN INTRAAORTICO 20% en 310 pacientes del GUSTO-I 31% en pacientes del NRMI 2 Mortalidad GUSTO-I Mortalidad NRNI 2 80% 80% p= % 60% 40% IABP no IABP 40% Total notl noatc TL TL+ IABP ATC ATC+ IABP 20% 20% 7 días 1 mes 1 año 0% J Am Coll Cardiol 1997;30: % Mortalidad hospitalaria AHJ 2001;141:

10 SHOCK CARDIOGENICO Objetivo Final: Revascularizacion CUANDO? Estabilización y Revascularizacion programada o Revascularizacion Precoz

11 Shock Cardiogénico Tratamiento ACC/AHA guías para revascularización Shock presente dentro de las 36 hs. del IAM ST y dentro de 18 hs. de Diagnosticado el Shock. REVASCULARIZACIÓN MIOCÁRDICA

12 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio ESTUDIO SHOCK. EVALUACIÓN DE LA REVASCULARIZACIÓN TEMPRANA 70% 60% 50% pns p=0.027 Invasivo Conservador 40% n=302 30% 30 días 6 meses Hochman y col. Estudio SHOCK. N Engl J Med 1999,341:625-34

13 SHOCK CARDIOGENICO SHOCK TRIAL Sobrevida a 1 año Revascularizacion Precoz Estabilización Medica p 13 VIDAS SALVADAS CADA 46,7% 33,6% <0, PACIENTES TRATADOS Revascularizacion precoz: 60 % PCI 40% CRM Mortalidad 45 y 42 % Hochman J. JAMA 2001 Jan 10;258(2): 190-2

14 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio REVASCULARIZACIÓN PRECOZ. BENEFICIO DE LA COMBINACIÓN STENT + ABCIXIMAB. p= % 61% 68% Stent+Abciximab solo Stent ATC+Abciximab solo ATC 33% Mortalidad 30 meses Chan y col. Am J Cardiol 2002;89:

15 Shock Cardiogénico en el IAM SHOCK CARDIOGÉNICO comienzo temprano Revascularizacion hasta IABP Trombolíticos si todos los siguientes estan presentes: 1. > 90 minutos para ATC Primaria 2. < 3 hs. Ventana 3. No contraindicaciones Shock de comienzo tardío Ecocardiograma para descartar complicaciones mecánicas 18 Hs. de iniciado el Shock o 1-2 vasos severos 3 vasos 3 vasos severos Enfermedad de TCI ATC vaso responsable CCG 36 Hs. del inicio del IAM Clase I nivel de evidencia A ATC vaso responsable CRM inmediata 2 etapa ATC múltiple vasos 2 etapa CRM No puede realizarse

16 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio Recomendaciones: Transferencia de Pacientes a centros de alta complejidad: -Transferir REGISTRO rápidamente GRACE a los pacientes (SCA con a centros y sin ST) con capacidad de revascularización. -Mundial: 8% -Argentina 5% -Colocación de IABP previo -a la transferencia. SHOCK TRIAL -Si el paciente ingresa entre 55% las 3-6 hs. del inicio del IAM y se va a demorar la transferencia: Fibrinoliticos y Balón intraaortico.(clase I nivel evidencia B) Antman et al.guidelies ACC 2004

17 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio Predictores de Sobrevida -Numero y tipo de vasos comprometidos. -Tiempo a la realización de la ATC primaria. -Restauración del flujo coronario.

18 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio HALLAZGOS ANGIOGRÁFICOS Y CORRELACIÓN CLÍNICA Mortalidad 60% p=0.002 hospitalaria 80% P< % 51 0/1 vaso 60% CD Cx 20% vasos 3 vasos 40% 20% DA TCI P.Venoso 0% 0% Chiu Wong y col. Grupo SHOCK. JACC 2000;36:

19 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio IMPORTANCIA DE LA VENTANA DE TIEMPO EN LA ANGIOPLASTIA PRIMARIA Mortalidad Hospitalaria 60% 45% 30% 15% p= <3 horas 3-6 horas >6 horas pns La ventana de tiempo en pacientes tratados con angioplastia primaria es relevante en el IAM+Shock Cardiogénico % Shock (n=138) no Shock (n=1705) Brodie B. Y col. Am Heart J 2003,145:708-15

20 100% 80% 60% 40% 20% 50 Shock Cardiogénico en el Infarto Agudo de Miocardio PREDICTORES DE SOBREVIDA A 1 AÑO p< ATC ATC exitosa ATC fallida 100% 80% Mortalidad 1 año 60% 40% 20% p< TIMI 0-1 TIMI 2 TIMI 3 0% La restauración del flujo coronario es uno de los mayores predictores de sobrevida al año. 0%. Webb y col. Grupo SHOCK. JACC 2003;42:1380-6

21 Shock Cardiogénico Mortalidad elevada Mortalidad a 30 días 55%-80%. 1-3 Mortalidad elevada incluso con revascularización Goldberg RJ, et al. N Engl J Med. 1991;325: Holmes DR Jr, et al. J Am Coll Cardiol. 1995;26: Hochman JS, et al. Circulation. 1995;91:

22 Shock Cardiogénico Vision Histórica -Supresión irreversible de la contractilidad miocárdica. -Grandes Infartos. -Hipotensión sostenida. -Resistencias vasculares sistémicas elevadas.

23 Shock Cardiogénico Nuevas Observaciones -Mayoría de sobrevivientes en Clase I (NYHA) -Infartos relativamente pequeños, pero con gran depresión de la contractilidad miocárdica. -RVS bajas, con índice cardíaco no disminuido. -Signos de Inflamación severa sistémica.

24 Shock Cardiogénico Casi 20% de los pacientes con IAM complicados con shock cardiogenico, incluidos en el Shock trial, mostraron signos de inflamación sistémica severa. La observación de RVS bajas al inicio del shock en pacientes que luego desarrollaron hemocultivos positivos, y duplicaron su posibilidad de morirse, sugiere que la vasodilatación puede jugar un rol en la patogénesis y la persistencia del shock, y el riesgo de infección. Judith S. Hochman, MD. Arch Intern Med. 2005;165:

25 Oxido Nítrico : Amigo o Enemigo? 1,2 L-Arginina eons o nons ON IL-1 L-Arginina ions ON ON TNF ON Peroxinitrito Vasodilatador Inotropico + Vasoplejia Depresion miocardica 1. Liaudet L, et al. Crit Care Med. 2000; 28 (Suppl):N37-N Hochman JS. Circulation. 2003;107:

26 Shock Cardiogénico 1. Hollenberg SM, et al. Ann Intern Med. 1999;131: Hochman JS. Circulation. 2003;107:

27 Shock Cardiogénico: Manejo Efecto del bloqueo de la ONS IAM Respuesta Inflamatoria ions and eons ON Peroxinitritos 1 ON en Vasculatura Periférica = RVS Inapropiadamente Bajas 1 ON Miocárdico= Caida del Gasto Cardiaco 1 ON en los grandes vasos = Vasoplejia 1-4 Bloqueo ONS Mejoraría RVS 1-5 Bloqueo de ONS Puede Mejorar el Gasto Cardíaco 6 Bloqueo ONS Mejoraría TAM Hochman JS. Circulation. 2003;107: Smith HJ, et al. Circulation. 1967;35: Levin RL, et al. Ann Thorac Surg. 2004;77: Wolkow PP. Inflamm Res. 1998;47: Cotter G, et al. Circulation. 2000;101: Feng Q, et al. Circulation. 2001;104:

28 Shock Cardiogénico: Tratamiento Inhibicion en Agudo de la ONS Pacientes (N) Trial 1 L-NMMA Piloto 1 11 Trial 2 LINCS 2 30 (15 L-NAME, 15 Tto. usual) Dosis de Drogas L-NMMA: 1 mg/kg en Bolo, luego 1 mg/kg/hr for 5 hrs L-NAME: 1 mg/kg en Bolo, luego 1 mg/kg/hr for 5 hrs Punto final primario Sobrevida 30 dias 64% 73% L-NAME 33% Tto. usual 1. Cotter G, et al. Circulation. 2000;101: Cotter G, et al. Eur Heart J. 2003;24:

29 Tratamiento del Shock Cardiogénico Refractario. NoTratados L-NAME p Pacientes TAM 24 hs. 66±13 86 ± Vol. Orina ml/h 110 ± ± Tiempo de ARM(h) 140 ±55 77 ± Tiempo de IABP(h) 103 ±60 59 ± Sobrevida 30 días. 33% 73% Cotter G, et al. Eur Heart J. 2003;24:

30 TRIUMPH: Diseño del Estudio Pacientes con IAM y shock cardiogénico persistente. ARI abierta documentada por angiografía. Placebo Bolo EV + Infusión por 5 hrs (n = 329) TAI 1 mg/kg IV Bolo + 1 mg/kg/hr Infusión por 5 hrs (n = 329) Punto Final Primario Mortalidad 30 días. Acetato de Tilarginina(TAI) Estudio internacional randomizado en shock Cardiogenico Aprobado Feb 28, 2005.

31 TRIUMPH Consideraciones Criterios de Inclusión: TAS < 100 mm Hg con vasopresores. Hipoperfusión Tisular. Evidencias de presiones de llenado de VI elevadas. FEYVI < 40%. Criterios de Exclusión: Shock cardiogenico de causa mecánica. Sospecha o documentación de sepsis. Durante el estudio No usar dadores de ON. Acetato de Tilarginina(TAI) Estudio internacional randomizado en shock Cardiogenico Aprobado Feb 28, 2005.

32 IAM VD Oclusión proximal de CD Hipotensión, ingurgitación yugular, placa limpia. Signo de Kussmaull EcG: : ST en V4R Ecocardiograma confirma el diagnóstico stico. Swan: AD >10 mm, AD/PCWP > 0.8

33 IAM de VD Tratamiento En general disfunción transitoria. Marcada sensibilidad a nitritos, hipovolemia y betabloqueantes (Hipotensión) Expandir con volumen. Puede aumentar la PCP por desviación septal. Dobutamina si no mejora con fluidos. Reestablecer el ritmo sinusal es fundamental.