Tromboembolismo Pulmonar Manejo Ambulatorio vs Hospitalizado. Andrés Aizman S. Medicina Hospitalaria UC 05 Agosto 2013

Transcripción

1 Tromboembolismo Pulmonar Manejo Ambulatorio vs Hospitalizado Andrés Aizman S. Medicina Hospitalaria UC 05 Agosto 2013

2 Introducción 10% de los pacientes con TEP mueren en los primeros 3 meses post diagnóstico. Letalidad varía ampliamente 1 a 50% Goldhaber SZ, Lancet 1999; 353: Kasper W, J Am Coll Cardiol 1997; 30:

3 Wood KE, CHEST 2002; 121:

4 Introducción Mortalidad inicial Mortalidad posterior Colapso Vent. Derecho + Shock Cardiogénico Posibles recurrencias TE + Enfermedad de Base. Reversión Sobrecarga VD Prevención Recurrencias

5 Introducción 23.3 % 4-6 % Hull, Arch Intern Med 1997; 157:

6 Introducción HNF Insuficiencia renal severa ( 30 ml/min). Alto riesgo de hemorragia. TEP de alto riesgo (hipotensión). Pesos extremos. En el resto de los casos la HNF ha sido remplazada por HBPM administradas vía SC en dosis ajustadas por Kg peso.

7 Quién Podría Tratarse en su Casa?

8 Factores Pronósticos Torbicki A, Eur Heart J 2008; 29:

9 Posibles Criterios Para Manejo Ambulatorio. Ausencia de dolor que requiera tto ev. Ausencia de hipoxemia que requiera Ox. Ausencia de sangramiento activo y bajo riesgo de sangrado con tratamiento anticoagulante. Capacidad Adherencia y soporte familiar. Lankeit M, Eur Respir J 2012, doi: /

10 Cómo estandarizo el proceso de selección de pacientes? Reglas de Predicción Clínica o Scores

11

12 Bajo Riesgo 36.3 % 30.7 % Jiménez D, Arch Intern Med 2010; 170:

13 Imágenes: Ecocardiograma Cohortes y registros demuestran asociación entre disfunción VD y mortalidad intrahospitalaria. Rol en pacientes hemodinámicamente estables discutible, especialmente por mala estandarización de criterios. Sánchez O, Eur Heart J 2008; 29: ten Wolde M, Arch Intern Med 2004; 164:

14 Ecocardiograma: útil en este escenario? 15 % Disfunción VD Ecográfica Lankeit M, Circulation 2011; 124:

15 Imágenes: AngioTAC Becattini C, Eur Heart J 2011; 32:

16 AngioTAC Rol en identificar pacientes de bajo riesgo requiere mayor validación. Becattini C, Eur Heart J 2011; 32:

17 Biomarcadores: BNP 232 pacientes incluidos en el estudio (351) % NT-proBNP 500 pg/ml excluidos. Mortalidad y/o recurrencia ETE 10 días 0 en los 152 pacientes restantes. 4.6% (7) rehospitalización, 4 no relacionados al TEP. Agterof MJ, Thromb Haemost 2010; 8:

18 Biomarcadores: Troponinas Jiménez D, CHEST 2009; 136:

19 Troponinas 1366 pacientes normotensos con TEP agudo % presentó elevación de troponinas. LR (+) 2.26 LR (-) 0.56 Jiménez D, CHEST 2009; 136:

20 526 pacientes incluidos Lankeit M, Circulation 2011; 124:

21 Troponina Ultrasensible 24% de los pacientes tenía hstnt 14 pg/ml y spesi 0 Lankeit M, Circulation 2011; 124:

22 Lankeit M, Circulation 2011; 124:

23 Lankeit M, Chest DOI /chest

24 Lankeit M, Chest DOI /chest

25 Selección de pacientes La elección del modelo de estratificación de riesgo debe depender de las opciones terapéuticas consideradas. Tto agresivo Predecir mortalidad y complicaciones asociadas Tto ambulatorio y recurrencia. Exclusión de mortalidad

26 Evidencia de Manejo Ambulatorio 928 pacientes Squizzato A, Eur Respir J 2009; 33:

27 Evidencia de Manejo Ambulatorio Squizzato A, Eur Respir J 2009; 33:

28 Evidencia de Manejo Ambulatorio Ausencia de grupo control. Criterios de inclusión heterogéneos. Esquemas terapéuticos distintos. Squizzato A, Eur Respir J 2009; 33:

29 Nueva Evidencia 344 pacientes con PESI I y II randomizados. Enoxaparina 1 mg/kg BID 5 días. TACO por mínimo de 90 días. Aujesky D, Lancet 2011; 378: 41 48

30 Aujesky D, Lancet 2011; 378: 41 48

31 Aujesky D, Lancet 2011; 378: 41 48

32 Preguntas por resolver spesi tendrá los mismos resultados? La combinación con un biomarcador ultra sensible mejorará la selección de pacientes? Es necesaria una Ecografía Doppler de EEII para descartar TVP concomitante? Rol de los nuevos anticoagulantes?

33 EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2012; 366:

34 EINSTEIN PE Diseño Objectively confirmed PE DVT Day 1 Day 21 N=4833 R Rivaroxaban Rivaroxaban 15 mg bid 20 mg od Enoxaparin bid for at least 5 days, plus VKA INR 2.5 (range ) 30-day poststudy treatment period Outcome primario efectividad: Primer recuerrencia TE. Outcome primario seguridad: 1 hemorragia mayor o menor clínicamente significativa EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2012; 366:

35 EINSTEIN PE EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2012; 366:

36 EINSTEIN Investigators, N Engl J Med 2012; 366:

37 Kearon C, CHEST 2012; 141: e419s e494s

38 Gracias