Tromboembolismo Pulmonar: Tratamiento Farmacológico o no? Pablo Salinas Sanguino Cardiología intervencionista Hospital Clínico San Carlos

Transcripción

1 Tromboembolismo Pulmonar: Tratamiento Farmacológico o no? Pablo Salinas Sanguino Cardiología intervencionista Hospital Clínico San Carlos

2 Tromboembolismo Pulmonar de alto riesgo Tratamiento sólo Farmacológico? Pablo Salinas Sanguino Cardiología intervencionista Hospital Clínico San Carlos

3 Sumario Breve revisión TEP Fisiopatología Diagnóstico Estratificación de riesgo Tratamiento en fase aguda Tratamiento farmacológico SÍ Tratamiento no farmacológico TAMBIÉN Tratamiento en fase subaguda/crónica Conclusiones.

4 Guidelines 2014 Konstantinides Eur Heart J 2014 Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45

5 Tromboembolismo Pulmonar Breve (brevísima) revisión

6 Fisiopatología El TEP es una manifestación de una enfermedad sistémica (ETEV) que da problemas sobre todo circulatorios (hemodinámicos).

7 Fisiopatología (simplificada) Circulatorio TVP.

8 Fisiopatología (simplificada) d-dímero Circulatorio Respiratorio Clínica TVP TEP desequilibrio V/Q desat. arterial clínica TVP? dolor tx, tos TEP >30-50% p Pulmonar Dilatación VD ECG: Fc, BRD llenado VI Fracaso VD infarto pulmonar shunt D -> I? desat. arterial sat O2, Rx bajo GC desat. venosa disnea? taquicardia hipotensión SHOCK Troponina, BNP.

9 Dx. Predicción clínica de TEP Wells y Geneva Original y simplificada Dos o tres niveles Escala de Wells Simplificada puntos TEP o TVP previa 1 Cirugía o inmovilización <4 sem 1 Cancer activo 1 Fc >100 lpm 1 Hemoptisis 1 Signos clínicos TVP 1 Diagnóstico alternativo <TEP 1 TEP probable 2 puntos Wells simplificada. Thromb Haemost Jan;99(1): Meta-análisis. J Thromb Haemost May;8(5):957-70

10 Diagnóstico. D-Dímero Sensibilidad 95% (ELISA o alta S). VPN Útil en pacientes con probabilidad baja o moderada: Wells D Dímero negativo Especificidad desciende con edad. Corte <500 μg/l Corte >50 años = edad x 10 (80a <800 μg/l) Mismo valor en gestantes, oncológicos Problema: uso indiscriminado. Righini M. JAMA 2014; 311 (11):

11 Diagnóstico radiológico TAC Buena especificidad y sensibilidad. VPP. Indicaciones: Sospecha TEP con shock Probabilidad clínica alta Probabilidad media-baja con D Dímero positivo Gammagrafía menor radiación, según disponibilidad, realizar primero Rx tórax normal (no TEP), alta probabilidad (TEP), no diagnóstico Ecocardiograma VPN sólo 50% (estudio negativo no excluye TEP) Diagnóstico diferencial del shock Angiografía pulmonar, Eco MMII, AngioRMN

12 Estratificación de riesgo Caída TAS 40 TAS <90 ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

13 Estratificación de riesgo Caída TAS 40 TAS <90 Troponina + Disfunción VD Escalas de gravedad ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

14 Estratificación de riesgo (IGEP) ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

15 Tromboembolismo Pulmonar Tratamiento Farmacológico SÍ

16 Tratamiento: fase aguda T de soporte: Volemia ( 500 ml). Inotropos. Vasodilatadores pulm? Oxígeno. Cuidado con VM ECMO Reperfusión Anticoagulación (iniciar lo antes posible si sospecha alta) Fase aguda (5-10 días): AC parenterales: HNF, HBPM o Fondaparinux AC orales: Apixaban, Rivaroxaban Fase subaguda/crónica: AVK (sintrom), NOACs x3 (x4) Filtro de cava

17 Tratamiento con NOACs No inferioridad Sangrado Duración Dosis (mg) Inicio día Rivaroxaban (EINSTEIN) 3-12 m Apixaban (AMPLIFY) < 6 m 15 /12h 20 /24h 1 10 /12h 5 /12h 1 Dabigatran (RE-COVER) < 6 m 150 /12h 10 Edoxaban (HokusaI-VTE) < 3-12 m 60 /24h 30 /24h 5 Indicaciones aprobadas pero NO financiadas Edoxaban NO aprobado NO comercializado

18 Reperfusión: trombolisis IV Estreptokinasa, Urokinasa, rtpa (Alteplasa), TNK Beneficio 2-5% veces menos mortalidad Riesgo: sangrado; 2% IC (vs. 0,2% sin TRL) Contraindicaciones: embarazo, ictus <6m, riesgo elevado de sangrado. 1/3 de los pacientes!? Stein PD. Am J Med. 2012;125: Konstantinides Eur Heart J 2014 Kasper W. J Am Coll Cardiol. 1997;30:

19 Tromboembolismo Pulmonar de alto riesgo Tratamiento no Farmacológico TAMBIÉN

20 Reperfusión mecánica Trombolisis fallida persiste shock Contraindicaciones absolutas para trombolisis Contraindicaciones relativas para trombolisis mortalidad TEP grave sin reperfusión 52%

21 Reperfusión: embolectomía Qx Embolectomía quirúrgica (IC) Disponibilidad Mortalidad 6-20% 1 estudio comparado con TRL Gulba DC. Eur J Cardiothorac Surg. 1994;343:576-7

22 Reperfusión: percutánea CI absoluta de trombolisis Aspiración Fragmentación (angioplastia, pig-tail) Catéteres específicos (rotacional o reolítica) CI relativa de trombolisis Trombolisis farmacomecánica (catéteres específicos) Trombolisis selectiva intraarterial Acceso: a. principales, lobares. HNF concomitante Alternativa a la Qx (IIaC) Complicaciones mayores incl. muerte 2% Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20:

23 IAM ª ICP ª ICP en IAM 2013 código IAM CAM

24 Ictus 1976 TRL contraindicada 1996 TRL iv (FDA) os dispositivos 2015 superioridad frente a TRL

25 Reperfusión: percutánea Evidencia (rev. sistemática): Éxito: mecánica 81%, farmacomec. 95% Éxito (67% farmacomec.): 86% PAP Skaf E. Am J Cardiol. 2007;99: Kuo WT. J Vasc Interv Radiol. 2009;20: Heberlein W. World J Radiol 2013 November 28; 5(11):

26 Tromboembolismo Pulmonar Quién se beneficia de reperfusión?

27 Estrategia de tratamiento según estratificación de riesgo

28 Estratificación de riesgo Caída TAS 40 TAS <90 Troponina + Disfunción VD Escalas de gravedad ESC TEP Guidelines. Rev Esp Cardiol. 2015;68(1):64.e1-e45.

29 Estrategia de tratamiento IGEP Riesgo bajo Riesgo medio Reperfusión Riesgo medio-alto disfunción VD + Tn Anticoagulación

30 Troboembolismo Pulmonar Tratamiento en fase subaguda / crónica

31 Fase subaguda/crónica Re-TEP / empeoramiento / shock Reperfusión? Mejoría: Ingreso vs. alta precoz Duración de anticoagulación: mínimo 3 meses individualizar riesgo / beneficio de prolongar tto. indefinida ( de por vida): cáncer activo, no predisponentes D dímero negativo 1 mes tras fin ACO Nuevas pautas: NOACs, AAS HPTEC ( 4% a 2 años) Palareti G. N Engl J Med. 2006;355: Brighton TA. N Engl J Med. 2012;367: Beccatini C. N Engl J Med. 2012;366:

32 Conclusiones

33 Conclusiones El TEP es un problema sistémico y circulatorio El diagnóstico es difícil, exige intuición clínica pero también método El shock es el criterio fundamental de alto riesgo de indicar reperfusión La reperfusión es farmacológica pero también hay alternativas no farmacológicas En la prevención secundaria se debe individualizar: duración ACO, NOACs, AAS

34 preguntas