5 minutos importantes sobre la embolia pulmonar

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1 Dr. Samuel Z. Goldhaber: Hola, soy el Dr. Sam Goldhaber, Catedrático de Medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y Director del Grupo de Investigación sobre la Trombosis en Boston. Bienvenidos a este programa: Cinco minutos importantes sobre la embolia pulmonar (EP). En el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC), que se celebra en Barcelona (España), se encuentra conmigo mi amigo y colega Stavros Konstantinides, Director médico del Centro de Trombosis y Hemostasia de la Universidad de Maguncia, (Alemania). Bienvenido, Stavros. Dr. Stavros V. Konstantinides, PhD: Gracias, Sam. Buenos días. Dr. Goldhaber: El objetivo de este programa es comentar los cambios en el modo en que tratamos la EP desde la llegada de los nuevos anticoagulantes orales (NACO). Stavros, fue una tarea importante presidir la actualización de las guías de la ESC sobre la EP [1]. Por qué no empiezas explicándonos qué son los NACO y de qué modo debemos utilizarlos para tratar la EP? Luego coméntanos algunos de los puntos importantes de las nuevas guías que se han publicado aquí en la ESC.

2 Dr. Konstantinides: Durante los 2 últimos años hemos estado preparando las nuevas guías de la ESC acerca del diagnóstico y tratamiento de la EP. De hecho, desde hace un par de minutos, las guías ya se pueden encontrar en línea. Si resumimos los puntos principales de las nuevas guías, en comparación con las del año 2008, queda claro que la mayoría de los nuevos aspectos están relacionados con el tratamiento de la EP ajustado según el riesgo y, por descontado, con la anticoagulación. Tuvimos en cuenta las pruebas de que disponemos de todos los nuevos NACO orales, que son rivaroxabán, apixabán y dabigatrán, además de edoxabán, que en la actualidad se encuentra en fase de evaluación por parte de las autoridades sanitarias. En cuanto al tratamiento agudo de la EP, el grupo de trabajo recomienda el uso de los NACO como una alternativa al tratamiento estándar con antagonistas de la vitamina K (AVK), seguido de heparina de bajo peso molecular (HBPM) y de nuevo de AVK. Dr. Goldhaber: Cuando dices alternativa, me suena a término de comité. Qué significa este término para los que nos encontramos al frente del tratamiento de la EP? Dr. Konstantinides: Como podrás imaginar, lo que estuvimos discutiendo durante mucho tiempo con los muchos revisores de las guías fue el hecho de que disponemos de datos sólidos procedentes de los estudios sobre tromboembolismo venoso (TEV). Todavía no contamos con mucha experiencia en la práctica clínica para recomendar el tratamiento de primera línea. Este es sin duda el número 1, y luego tenemos el tratamiento habitual. Dr. Goldhaber: Respecto a esto, no existe una señal clara a partir de varios estudios fundamentales individuales y también a partir de metaanálisis sobre la seguridad superior que ofrecen los NACO para tratar la TEV, en comparación con la HBPM, que actúa de puente con la warfarina, que podríamos considerar el tratamiento habitual anterior con el que se pueden comparar los NACO?

3 Dr. Konstantinides: Ciertamente, en términos de eficacia muestran no inferioridad. No muestran superioridad como ocurre para la indicación de la fibrilación auricular, por ejemplo, pero sabemos que al menos son tan buenos como el tratamiento habitual. En realidad, la mayoría de estos fármacos muestran una señal coherente de superioridad en cuanto a la eficacia y a la aparición de hemorragias graves. Se trata claramente de una indicación que nos ha llevado a publicar una recomendación 1B para cada fármaco.

4 Dr. Goldhaber: A qué te refieres con 1B? Dr. Konstantinides: 1B significa que recomendamos esos fármacos. Con esto no queremos decir que no deba utilizarse el tratamiento habitual, que se ha utilizado durante mucho tiempo y que resulta adecuado si se utiliza de forma satisfactoria. Más bien lo que decimos ahora es que existe una opción alternativa clara y que se recomienda el uso de estos fármacos. Hemos establecido una recomendación independiente para cada fármaco. Esto lo hemos debatido mucho, y para cada fármaco tenemos un estudio importante de fase 3, es decir, el nivel B de evidencia, que ciertamente respalda el uso de estos fármacos, su eficacia y, en particular, su seguridad. Está claro que se va a implantar el uso de estos fármacos. En la actualidad son parte de nuestras herramientas para el tratamiento de la EP y también para el tratamiento prolongado durante un periodo más largo. Esto también es nuevo. El tratamiento que solíamos tener para los pacientes era la terapia AVK de larga duración, después de una EP, tras el periodo habitual del primer tratamiento con anticoagulantes, digamos entre 3 y 6 meses. Ahora también disponemos, basándonos en los datos de los estudios, de una opción muy buena y segura para tratar a estos pacientes durante periodos más largos con los nuevos fármacos. Dr. Goldhaber: Ahora veremos los datos y las guías actualizadas, pero también me gustaría que nos explicaras tu propia práctica clínica, dado que tratas a estos pacientes en calidad de cardiólogo. Para ello presentaré 2 casos con pacientes muy diferentes.

5 En primer lugar, tenemos a una jugadora de hockey sobre hierba de 19 años, con una lesión reciente en la pierna ocurrida durante un partido en un torneo y que, además, toma anticonceptivos. Ha sufrido una EP. Cómo la tratarías, utilizarías un NACO, crees que necesita hospitalización?

6 Dr. Konstantinides: Por los datos de que disponemos, se trata de una paciente con una EP de bajo riesgo. Esta paciente tiene un riesgo muy bajo de presentar acontecimientos adversos durante los primeros días. Hay datos recientes, que también hemos revisado en las guías, que nos indican que esta paciente puede recibir el alta tan pronto como sea posible, el mismo día si logísticamente es posible para ella, su familia y el hospital. Ahora bien, no ocurre lo mismo en todos los países. En algunos países hacer esto es muy fácil, y se hace. Hay otros países en los que es más difícil hacer esto, pero desde un punto de vista médico se puede dar el alta al paciente y tratarlo en casa. Ahora bien, la pregunta es con qué tratamiento? Sin duda, los estudios realizados hasta la fecha se han hecho con un tratamiento con HBPM en casa, seguido de AVK, y se podría aplicar a este caso, dado que se trata de una paciente joven y sana. No me cabe la menor duda de que esta paciente podría aprender a aplicarse la inyección sin problemas. En la actualidad en las guías contamos con una opción alternativa excelente. Tenemos un único tratamiento oral con 2 fármacos, rivaroxabán y apixabán, que están aprobados para el tratamiento de la EP. Esta paciente puede empezar inmediatamente a tomar la primera dosis de rivaroxabán o apixabán. Cabe recordar que se trata de una dosis que debe ir incrementándose, durante las 3 primeras semanas en el caso de rivaroxabán, o durante la primera semana en el caso de apixabán. Es un poco diferente. Siendo así, se puede dar el alta a la paciente con un tratamiento oral y sin tener que inyectarse heparina en casa, ni tener que cambiar a warfarina o a cualquier otro fármaco. Dr. Goldhaber: Qué ocurre con los otros 2 NACO cuando hay que ponerse una inyección de HBPM durante los 5 primeros días y después cambiar al NACO? Cómo deciden el médico y el paciente cuál es el que tienen que aplicar? Supongo que hay varias formas de lograr un equilibrio. Muchos de mis pacientes no se acuerdan de tomar el medicamento, y menos aún de tomarlo 2 veces al día. Me gustaría que trataras el problema del cumplimiento terapéutico. Otro aspecto más científico es saber si existe alguna ventaja respecto al efecto antiinflamatorio, si se administra heparina durante los primeros días del tratamiento.

7 Dr. Konstantinides: La primera pregunta es cómo tratarías al paciente y cómo quiere el paciente que se le trate, dado que ahora disponemos de diferentes opciones. Antes solo había 1 opción y no cabía elección, pero ahora contamos con diferentes opciones. Como puedes imaginar, en las guías no se establece que trates a un paciente con apixabán, a otro con dabigatrán y a un tercero con rivaroxabán. La cuestión es, disponemos de los datos, pero qué hacemos en la práctica clínica? Mis preferencias son las siguientes: Para un paciente con EP de bajo riesgo, igual que la joven paciente que nos acabas de describir, que desea irse a casa y que el tratamiento sea lo más sencillo posible, prefiero la monoterapia oral. Es decir, prefiero prescribir a esta paciente rivaroxabán o apixabán y explicarle que deberá tomar este fármaco aumentando la dosis durante el periodo de tiempo aprobado. Por supuesto, también es correcto médicamente que se inyecte heparina y que una semana después cambie a dabigatrán. Esto es totalmente correcto, pero solo me decantaría por esta opción si por alguna razón no confiara en los nuevos fármacos y quisiera continuar con la heparina, tratamiento que conozco desde hace más de 15 años, pero que no es estrictamente necesario. Para esta paciente y para los que estén en un riesgo menor es mucho más práctica la monoterapia oral. No es que sea más correcta, sencillamente es más práctica y mejora el cumplimiento terapéutico. También es mejor para pacientes mayores que pueden tener problemas a la hora de inyectarse el fármaco. Dr. Goldhaber: Continuemos. El segundo caso implica a un paciente que está mucho más enfermo. Se trata de un hombre de 64 años con una EP submasiva, y con submasiva me refiero a que en la tomografía computarizada del tórax se observa que el ventrículo derecho es más grande que el izquierdo, signos de microinfarto ventricular derecho con elevación del nivel de troponina y con aspecto de estar enfermo. No cabe duda de que requiere hospitalización y según las guías de la ESC es un excelente candidato para el tratamiento trombolítico. De hecho, no recibe tenecteplasa, que utilizasteis en el estudio PEITHO, [9] pero recibió otro activador tisular del plasminógeno (t-pa).

8 La cuestión es, cómo hacemos la transición a un NACO y si utilizamos un anticoagulante parenteral o un anticoagulante oral desde el inicio? Cómo tratas a este tipo de paciente? Dr. Konstantinides: Este es un caso muy interesante. Tú y yo hemos pasado muchos años trabajando en esta categoría de EP submasiva y, ante todo, incluso sin trombólisis, este es un paciente al que pondría en tratamiento parenteral, ya que existe la posibilidad que pueda descompensarse y que necesite trombólisis durante los primeros 2 o 3 días, como máximo. Esto es lo que se demuestra en el estudio PEITHO. Dr. Goldhaber: Utilizarías un tratamiento con heparina no fraccionada (HNF) intravenosa (i.v.) continua o utilizarías HBPM o fondaparinux? Dr. Konstantinides: La HNF no necesariamente. Si no se encuentra en choque cardiogénico y está normotenso, podemos administrar HBPM. Dr. Goldhaber: De acuerdo. Dr. Konstantinides: Desde luego a este paciente no le administraría un NACO, ya que si fuera necesario trombolizarlo, ya se le habría administrado el anticoagulante oral y tendríamos problemas. La siguiente pregunta es, ha sido trombolizado? Dr. Goldhaber: Sí. Dr. Konstantinides: Qué hacemos, entonces? Haría lo que hemos probado en el protocolo con un estudio seguro y de grandes dimensiones, que consiste en continuar con heparina parenteral (HBPM) durante 48 horas. Dr. Goldhaber: Sí.

9 Dr. Konstantinides: Pasadas las 48 horas podemos empezar de manera solapada con un AVK o cambiar a un NACO. Dr. Goldhaber: En esas circunstancias, utilizarías cualquiera de los 4 NACO? Dr. Konstantinides: Esta es una buena pregunta. En ninguno de los nuevos estudios realizados con los nuevos fármacos se trata explícitamente este tipo de pacientes, ya que se excluyeron los pacientes trombolizados o que necesitaban trombólisis, pero lo que hacemos en la práctica clínica es cambiar el tratamiento de estos pacientes, y así lo hemos hecho. Quizás no a los 2 días, pero digamos a los 4 o 5 días. Esperaría 2 días más en la práctica clínica. En los estudios con dabigatrán y edoxabán (que todavía no está aprobado) se requirió un cambio explícito, pero en la práctica muchos médicos también cambian a rivaroxabán o apixabán después de una semana. No creo que sea incorrecto. En dicho caso, a pesar de que también hay controversia, se recomienda utilizar la dosis mayor. Sin contar los 5 días en los que el paciente ha sido tratado con tratamiento parenteral, hay que tratar al paciente durante los siguientes, digamos, 4 o días con apixabán o las siguientes 2 semanas y media con la dosis más alta de rivaroxabán. Creo que cualquiera de estas opciones es correcta. Dr. Goldhaber: Por último, cuál es el papel de la heparina en los primeros días en el paciente con EP submasiva, aparte del efecto anticoagulante exigido? Dr. Konstantinides: Durante décadas ha habido demasiada especulación en torno a esto y mucha gente cree que la heparina tiene efectos antitrombóticos adicionales. De hecho, existen indicios básicos en las investigaciones de que esto puede ocurrir también con los NACO. Contamos con algunos datos sobre los inhibidores del factor X activado (Xa), como rivaroxabán o apixabán. Desde el punto de vista clínico diría que es demasiado pronto para trasladar estas ideas a la práctica clínica. No creo que desde el punto de vista clínico sea un aspecto importante. Como médico, optaría principalmente por el tema de la seguridad al administrar heparina, de modo que pueda trombolizar si es necesario, pero no creo que el efecto antiinflamatorio sea lo suficientemente fuerte para aplicarlo en la práctica clínica. Dr. Goldhaber: De acuerdo, está bastante claro. Nos queda algo más de medio minuto, te gustaría ofrecer a nuestros espectadores un resumen de los NACO y del tratamiento de la EP? Dr. Konstantinides: Los NACO han llegado al campo del tratamiento de la TEV. Se trata de un tratamiento que se va a utilizar. Se ha demostrado su superioridad en cuanto a seguridad y en otras indicaciones, de modo que se perfilan como una clara opción alternativa al tratamiento habitual. Son cada vez más la opción número 1 y lo serán en los próximos años a medida que se vayan recopilando datos en la práctica clínica.

10 Dr. Goldhaber: Fantástico. Stavros, muchas gracias por participar en este interesante debate acerca de los NACO y la EP. Y a ustedes, muchas gracias por participar en esta actividad. Hagan clic en el enlace Obtener créditos CME para pasar a la prueba posterior de CME y a la evaluación de la actividad. Muchas gracias. Esta transcripción ha sido editada por razones de estilo y claridad.

11 Bibliografía 1. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) Endorsed by the European Respiratory Society (ERS). Eur Heart J Aug 29. [Epub antes de la impresión] 2. Agnelli G, Buller HR, Cohen A, et al; AMPLIFY Investigators. Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369: EINSTEIN PE Investigators, Büller HR, Prins MH, Lensin AW, et al. Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med. 2012;366: Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; for the RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med. 2009;361: Schulman S, Kakkar AK, Goldhaber SZ, et al; RE-COVER II Trial Investigators. Treatment of acute venous thromboembolism with dabigatran or warfarin and pooled analysis. Circulation. 2014;129: Xarelto [package insert]. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc.; Eliquis [package insert]. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; Pradaxa [package insert]. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc.; Meyer G, Vicaut E, Danays T, et al; PEITHO Investigators. Fibrinolysis for patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014;370: The Hokusai-VTE Investigators. Edoxaban versus Warfarin for the Treatment of Symptomatic Venous Thromboembolism. N Engl J Med. 2013;369:

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