MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO

Transcripción

1 PRIMER CONGRESO INTERAMERICANO DE MEDICINA DE EMERGENCIAS Buenos Aires, abril de 2006 MARCADORES BIOLÓGICOS EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO Matías José Fosco, M.D. Miembro Titular Sociedad Argentina de Emergencias Jefe Unidad Coronaria - Hospital General de Agudos Héroes de Malvinas Coordinador Guardia Externa ICYCC Fundación Favaloro

2 DEFINICIÓN Moléculas endógenas de naturaleza por lo general proteica, cuya detección en niveles plasmáticos aumentados brinda información para la evaluación y el manejo de pacientes con patología cardiovascular.

3 HISTORIA Enzimas diagnóstico en el infarto agudo de miocardio (IAM) Marcadores de injuria pronóstico en el síndrome coronario agudo (SCA) Otros marcadores más allá del SCA

4 CLASIFICACIÓN Injuria miocárdica Lesión Isquemia Inflamación Hemostasia Disfunción endotelial Actividad neuroendócrina Modificado de:

5 MARCADORES EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO Injuria miocárdica Lesión Isquemia Inflamación Hemostasia Disfunción endotelial Actividad neuroendócrina Modificado de:

6 MARCADORES DE LESIÓN DEFINICIÓN Proteínas enzimáticas o estructurales de los miocardiocitos que se liberan masivamente al plasma cuando ocurre necrosis miocárdica

7 MARCADORES DE LESIÓN CLASIFICACIÓN Proteínas enzimáticas Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB) Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas Proteínas estructurales Troponinas cardíacas Mioglobina Proteína fijadora de ácidos grasos Cadena liviana de miosina

8 MARCADORES DE LESIÓN CLASIFICACIÓN Proteínas enzimáticas Creatinkinasa (CK) / isoenzima MB (CK MB) Lactato dehidrogenasa (LDH) / isoenzimas Proteínas estructurales Troponinas cardiacas Mioglobina Proteína fijadora de ácidos grasos Cadena liviana de miosina

9 MARCADORES DE LESIÓN UTILIDAD PRONÓSTICO DOLOR TORÁCICO SCA TRATAMIENTO IAM DIAGNÓSTICO ELECCIÓN DE TRATAMIENTO REPERFUSIÓN EVENTOS CLÍNICOS

10 CREATINKINASA CAUSAS DE SU INCREMENTO Lesión miocárdica Miopatías Traumatismos musculares Convulsiones Embolia pulmonar Diabetes Hipotiroidismo

11 Veces por encima del valor normal CREATINKINASA CINÉTICA PLASMÁTICA Horas desde el inicio

12 Veces por encima del valor normal CREATINKINASA CINÉTICA PLASMÁTICA TAMAÑO DEL IAM Horas desde el inicio De Groot y col. Cardiovasc Res 1999.

13 Veces por encima del valor normal CREATINKINASA CINÉTICA POST REPERFUSIÓN REPERFUSIÓN Horas desde el inicio

14 CREATINKINASA ISOENZIMAS SUBUNIDADES M B M M M B B B MÚSCULO ESQUELÉTICO CORAZÓN CORAZÓN (20 30 %) MÚSCULO ESQUELÉTICO CEREBRO RIÑÓN

15 CREATINKINASA MB CAUSAS DE SU INCREMENTO Miocardio Intestino delgado Lengua Diafragma Útero Próstata

16 CREATINKINASA MB MÉTODOS DE DETERMINACIÓN PRINCIPIO DE DETERMINACIÓN UNIDADES ORIGEN MIOCÁRDICO (CK-MB/CK TOTAL) ACTIVIDAD ENZIMÁTICA UI / L > 10 % MASA NG / ML > 2.5 %

17 Veces por encima del valor normal CREATINKINASA MB CINÉTICA PLASMÁTICA Horas desde el inicio

18 Veces por encima del valor normal CREATINKINASA MB CINÉTICA POST REPERFUSIÓN REPERFUSIÓN 3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS 88 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLE Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol Horas desde el inicio

19 CREATINKINASA MB SUBFORMAS CORAZÓN PLASMA M 2 B 2 HS M 2 B M B = 2 M B M B 2 1

20 CREATINKINASA MB SUBFORMAS EN EL IAM CORAZÓN PLASMA M 2 B 2 HS M 2 B 2 HS M B M B 2 2 > M B M B 2 1

21 CREATINKINASA MB SUBFORMAS EN EL IAM CK MB 2 CK MB 1 > 1.5 NECROSIS MIOCÁRDICA MARCADOR MÁS PRECOZ DE IAM

22 CREATINKINASA MB DIAGNÓSTICO DE IAM 6 HORAS 18 HORAS SUBFORMAS SENSIBILIDAD 75 % 92 % 98 % ESPECIFICIDAD 98 % 89 % 97 % Zimmerman y col. Circulation 1999.

23 LACTATO DEHIDROGENASA CAUSAS DE SU INCREMENTO Lesión miocárdica Miopatías Traumatismos musculares Embolia pulmonar Hemólisis Anemia megaloblástica Leucemia Enfermedades hapáticas Enfermedades renales Shock

24 Veces por encima del valor normal LACTATODEHIDROGENASA CINÉTICA PLASMÁTICA Horas desde el inicio

25 Veces por encima del valor normal LACTATODEHIDROGENASA CINÉTICA PLASMÁTICA TAMAÑO DEL IAM Horas desde el inicio

26 LACTATODEHIDROGENASA ISOENZIMAS LDH 1 5 (LDH 1 MIOCARDIO) LDH 1 LDH 2 > 0.76 NECROSIS MIOCÁRDICA SENSIBILIDAD / ESPECIFICIDAD > 90 %

27 TROPONINAS CARDIACAS TROPOMIOSINA ACTINA T I C MIOSINA Ca++

28 TROPONINAS CARDIACAS TROPOMIOSINA ACTINA T MIOSINA I C Ca++

29 TROPONINAS CARDIACAS TROPOMIOSINA ACTINA T MIOSINA I C Ca++ FRACCIÓN CITOPLASMÁTICA TROPONINA T 6 8 % TROPONINA I 2 3 %

30 TROPONINAS CARDIACAS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN GENES MIOCARDIO MÚSCULO ESQUELÉTICO Missov y col. Am H Jour 1999

31 TROPONINAS CARDIACAS MÉTODOS DE DETERMINACIÓN GENES MIOCARDIO MÚSCULO ESQUELÉTICO Missov y col. Am H Jour 1999

32 TROPONINAS CARDIACAS CAUSAS DE SU INCREMENTO IAM Insuficiencia cardíaca Sepsis Tromboembolismo de pulmón Insuficiencia renal Miopatías

33 TROPONINAS CARDIACAS CAUSAS DE SU INCREMENTO INSUFICIENCIA RENAL MIOPATÍAS REGENERACIÓN DE MÚSCULO ESQUELÉTICO EXPRESIÓN DE TROPONINA T CARDÍACA EN MÚSCULO ESQUELÉTICO ESPECIFICIDAD Hamm y col. N Engl J Med / Ropollo y col. J Am Coll Cardiol / Johnson y col. Am Heart J

34 Veces por encima del valor normal TROPONINAS CARDIACAS CINÉTICA PLASMÁTICA Horas desde el inicio

35 Veces por encima del valor normal TROPONINAS CARDIACAS CINÉTICA POST REPERFUSIÓN REPERFUSIÓN 3 VECES / BASAL A 60 MINUTOS DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS 80 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLE Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol Horas desde el inicio

36 TROPONINAS CARDIACAS DIAGNÓSTICO DE IAM 6 HORAS 10 HORAS 18 HORAS TN T TN I TN T TN I SENSIBILIDAD 62 % 56 % 87 % 96 % ESPECIFICIDAD 96 % 94 % 96 % 93 % Zimmerman y col. Circulation

37 TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM ANGINA INESTABLE INFARTO DE MIOCARDIO CK - MB

38 TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM ANGINA INESTABLE N.M.M.* INFARTO DE MIOCARDIO TN T-I CK - MB * Necrosis miocárdica mínima Hamm y col. N Engl J Med / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol / Kontos y col. Circulation. 1999

39 TROPONINAS CARDIACAS NUEVO CRITERIO DIAGNÓSTICO DE IAM ANGINA INESTABLE INFARTO DE MIOCARDIO TN T-I ESC / ACC Commitee J Am Coll Cardiol, 2000

40 TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST RIESGO DE MUERTE / IAM NO FATAL 24 HS 30 DÍAS 6 MESES TROPONINA (-) < 1 % < 2 % < 5 % TROPONINA (+) 5 % % 25 % Modificado de: Hamm y col. Circulation

41 TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST TROPONINA T MUERTE / 3 AÑOS < 0.06 NG/DL 1.2 % NG/DL 8.7 % > 0.6 NG/DL 15.4 % Lindhal y col. N Engl J Med

42 TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO EN SCA CON ELEVACIÓN DEL ST TROPONINA T MUERTE / 30 DÍAS (-) 6.2 % (+) 15.7 % Ohman y col. Am J Cardiol. 1999

43 TROPONINAS CARDIACAS PREDICCIÓN DE RIESGO EN PACIENTES CON DOLOR TORÁCICO AGUDO DOLOR TORÁCICO TROPONINA 6 8 HORAS POSITIVA NEGATIVA SCA VALOR PREDICTIVO NEGATIVO / 30 DÍAS = % Hamm y col. N Engl J Med / Polanczyk y col. J Am Coll Cardiol / Johnson y col. Am Heart J. 1999

44 TROPONINAS CARDIACAS MÍNIMOS VALORES PLASMÁTICOS TN T ng / dl TN I ng / dl RIESGO AUMENTADO Fosco y col. Rev Fed Arg Cardiol 2003.

45 TROPONINAS CARDIACAS SELECCIÓN DE TERAPÉUTICA EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST Heparinas de bajo peso molecular enoxaparina dalteparina Inhibidores de glicoproteína II b / III a abciximab eptifibatide tirofiban Estrategia invasiva temprana

46 TROPONINAS CARDIACAS UTILIDAD EN PATOLOGÍA NO CORONARIA Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia renal crónica Tromboembolismo pulmonar Accidente cerebro vascular Sepsis Missov y col. Am Heart J / Giannitsis y col.circulatio

47 MIOGLOBINA CAUSAS DE SU INCREMENTO Músculo cardíaco Músculo esquelético Músculo liso

48 Veces por encima del valor normal MIOGLOBINA CINÉTICA PLASMÁTICA Horas desde el inicio

49 Veces por encima del valor normal MIOGLOBINA CINÉTICA PLASMÁTICA TAMAÑO DEL IAM Horas desde el inicio

50 Veces por encima del valor normal MIOGLOBINA CINÉTICA POST REPERFUSIÓN REPERFUSIÓN 4 VECES / BASAL A 60 MINUTOS DEL INICIO DE TROMBOLÍTICOS 90 % PROBABILIDAD DE ARTERIA PERMEABLE Tanasijevic y col. J Am Coll Cardiol Horas desde el inicio

51 MIOGLOBINA DIAGNÓSTICO DE IAM 2 HORAS 6 HORAS SENSIBILIDAD 29 % 79 % ESPECIFICIDAD 89 % 89 % Zimmerman y col. Circulation

52 MIOGLOBINA PREDICCIÓN DE RIESGO EN SCA SIN ELEVACIÓN DEL ST % pacientes con angina inestable riesgo temprano riesgo a largo plazo? Sonel y col. Circulation

53 CINÉTICAS COMPARADAS Veces por encima del valor normal _ CK MB _ MIOGLOBINA LDH TROPONINAS Horas desde el inicio

54 COMBINACIÓN DE MARCADORES SENSIBILIDAD PRECOZ (MIOGLOBINA) + ESPECIFICIDAD (TROPONINA)

55 COMBINACIÓN DE MARCADORES DE INJURIA (TROPONINA) + DE INFLAMACIÓN (PROTEÍNA C REACTIVA) + DE ACTIVACIÓN ENDÓCRINA (PÉPTIDO NATRIURÉTICO B)

56 CONCLUSIONES CK MB Diagnóstico de IAM Tamaño de IAM Criterio de reperfusión en IAM Detección de re-iam temprano

57 CONCLUSIONES Troponinas cardíacas Diagnóstico de IAM (sin elevación del ST) Diagnóstico tardío de infarto de miocardio Pronóstico en SCA sin elevación del ST Categorización de riesgo del dolor torácico agudo Selección de terapéutica en SCA sin elevación del ST

58 CONCLUSIONES Mioglobina Diagnóstico muy precoz de IAM Combinación de marcadores Estrategia del futuro?

59 MUCHAS GRACIAS