Cómo evitar la progresión de la enfermedad renal crónica: Diagnóstico y manejo de la proteinuria

Transcripción

1 Cómo evitar la progresión de la enfermedad renal crónica: Diagnóstico y manejo de la proteinuria Primera parte: Diagnóstico de la proteinuria Marcus G. Bastos SLANH, SBN, UFJF Brasil

2 La importancia clínica de la proteinuria (albuminuria) en la enfermedad renal crónica Nos permite: Diagnosticar la enfermedad renal; Identificar los casos con mayores probabilidades de pérdida de la función renal; Reconocer los casos con mayores riesgos de complicaciones cardiovasculares; Prever los casos con mayores probabilidades de mortalidad precoz.

3 Objetivos de aprendizaje del Módulo Discutir la importancia de la proteinuria como marcador clínico en el curso de la enfermedad renal crónica; Presentar las diferentes estrategias de manejo de la proteinuria.

4 Fisiología / Fisiopatología Flujo de proteína a través de las arterias renales g/día Cantidad de proteína filtrada a través del glomérulo 1-2 g/día (<0,001%) Filtrado Albúmina, Ig Reabsorción Proteínas de cadenas ligeras Secreción Proteína de Tamm-Horsfall Cantidad de proteína excretada en la orina <150 mg/d Composición proteica de la orina normal: Albúmina 10-20% Otras (mucoproteína de Tamm-Horsfall, inmunoglobulinas, proteínas de cadenas ligeras, proteínas de bajo peso molecular) 80-90% Excreción (<150 mg/d)

5 Etiologías de las proteinurias Proteinuria por "derrame" La concentración sérica excesiva de proteína filtrada supera la capacidad de reabsorción del túbulo renal (ej.: enfermedad de cadenas ligeras); Proteinuria Tubular Reabsorción deficiente de proteínas en el TCP (ej.: síndrome de Fanconi); Proteinuria Glomerular Resulta de la disfunción endotelial y de anormalidades en la membrana basal glomerular, podocitos o en el diafragma entre los pedicelos de los podocitos (ej.: glomerulopatías).

6 Diagnóstico diferencial Proteinuria transitoria Ortostática Persistente

7 Diagnóstico diferencial - PROTEINURIA TRANSITORIA La proteinuria resulta de causas no renales fiebre, ejercicio, ICC, convulsión; Desaparece cuando la causa desaparece. No hay necesidad de investigar; Proteinuria intermitente etiología desconocida, de evolución benigna, tiene excelente pronóstico.

8 Diagnóstico diferencial - PROTEINURIA ORTOSTÁTICA Proteinuria que ocurre en la posición ortostática; Ocurre con mayor frecuencia en jóvenes (<30 años) y raramente sobrepasa 1,5 g/día; Proteinuria intermitente Investigar la proteinuria en diferentes períodos del día, por ejemplo: al despertar y final de la tarde.

9 Diagnóstico diferencial - PROTEINURIA PERSISTENTE Proteinuria nefrótica o dentro del rango nefrótico >50 mg/kg/día; Proteinuria no nefrótica <50 mg/kg/día; El nivel de la proteinuria posee implicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas.

10 EVALUACIÓN DE LA PROTEINURIA Historia clínica Examen físico Estudios de laboratorio

11 EVALUACIÓN DE LA PROTEINURIA Albuminuria Orina (no centrifugada) Tira de inmersión Negativo o trazas Positivo ( 1+) Cuantificar Orina de 24 h* Orina aislada (P / Cr)* *Valor normal <150 mg/dl

12 La determinación de la proteinuria en la orina aislada (P/Cr) se correlaciona con la obtenida en la orina de 24 horas

13 CUANTIFICACIÓN DE LA PROTEINURIA (ALBUMINURIA) Medida, mg/g Normal a levemente aumentada Moderadamente aumentada Acentuadamente aumentada Albúmina/Creatinina < >300 Proteína/Creatinina < >500

14 Propuesta de investigación de la proteinuria Grupo de riesgo para ERC Tira de inmersión con 1+ de proteína Medir RAC urinario RAC >300mg/dl SÍ Proteinuria aumentada acentuadamente NO NO RAC >30mg/dl Enviar biopsia renal al especialista? SÍ Repetir RAC 2 veces en 2 meses SÍ RAC >30 mg/dl en al menos 1 de las 2? SÍ Hematuria? NO Continúe observación de rutina Basado en KDIGO 2012, Kidney Int Suppl NO Albuminuria aumentada moderadamente

15 PROTEINURIA y PROGRESIÓN de la ERC Metaanálisis de 13 estudios, con más de pacientes: Albuminuria aumentó en 3 veces el riesgo de enfermedad renal en su etapa final. Astor BC et al. Kidney Int 2011 Metaanálisis de 9 estudios, con cerca de participantes (población general). Aumento de la albuminuria Mayor riesgo de enfermedad renal en etapa terminal. Mayor riesgo de injuria renal aguda. Gansevoort RT et al. Kidney Int 2011

16 Mapa de colores Importancia de la albuminuria en la progresión de la enfermedad renal crónica Tasa de filtrado glomerular Albuminuria RAC* <30 mg/g Albuminuria RAC* mg/g Albuminuria RAC* 300 mg/g >90 ml/min/1,73 m 2 Riesgo bajo Riesgo moderadamente aumentado Riesgo alto ml/min/1,73 m 2 Riesgo bajo Riesgo moderadamente aumentado Riesgo alto ml/min/1,73 m 2 Riesgo moderadamente aumentado Riesgo alto Riesgo muy alto ml/min/1,73 m 2 Riesgo alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto ml/min/1,73 m 2 Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto <15 ml/min/1,73 m 2 Riesgo muy alto Riesgo muy alto Riesgo muy alto *RAC= Relación albúmina-creatinina Basado en KDIGO 2012, Kidney Int Suppl. 2013

17 Porcentual de disfunción diastólica (luego del control de edad, sexo, hipertensión, y otras covariantes) PROTEINURIA y DESENLACE CARDIOVASCULAR ALBUMINURIA Enfermedad cardiovascular Albuminuria ( mg/dl) Infarto de miocardio e isquemia. Individuos con albuminuria Aumento en 2 veces de la probabilidad de Dx coronaria. Albuminuria Aumento del espesor de la íntima de la carótida. Estudio Strong Heart Study % 26% 31% 0 Proteinuria negativa Proteinuria ACR= mg/g Proteinuria ACR= >300 mg/g

18 Comentarios SE RECOMIENDA INVESTIGAR LA PROTEINURIA (ALBUMINURIA): Cuando se sospeche una ERC y la TFG estimada sea >60 ml/min/1,73 m 2 ; En todos los pacientes con TFG estimada <60 ml/min/1,73 m 2 ; En pacientes considerados con alto riesgo de desarrollar ERC o desenlaces adversos (diabéticos, hipertensos, con antecedentes familiares de enfermedad renal en etapa final, adultos mayores y con ECV); En muestra de orina aislada a través de la relación albúmina/creatinina o proteína/creatinina; LA ALBUMINURIA ANORMALMENTE AUMENTADA PERMITE: Diagnosticar la enfermedad renal; Identificar los casos que evolucionarán con pérdida funcional renal; Reconocer a los pacientes con mayores riesgos de desarrollar ECV; Prever los casos con mayores probabilidades de mortalidad precoz.

19 Muchas gracias.