EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO JORGE HIDALGO MARTINEZ R1 BIOQUÍMICA CLÍNICA

Transcripción

1 EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL POR EL LABORATORIO JORGE HIDALGO MARTINEZ R1 BIOQUÍMICA CLÍNICA

2 EL RIÑÓN Órgano con forma de habichuela situado en la línea media de la espalda, justo debajo de la caja torácica Funciones: Excreción: productos de desecho Homeostasis: regulación ácido-base e iones Concentración urinaria: osmolalidad y densidad Regulación hormonal: sistémica (renina, angiotensina II), eritropoyesis (eritropoyetina) y metabolismo fosfocálcico (calcitriol)

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5 INTRODUCCIÓN Pacientes sintomáticos (hematuria, dolor costal, edemas, hipertensión) Pacientes asintomáticos (aumento de la concentración plasmática de creatinina y proteinuria en el urianálisis) PREDOMINIO Estudio mediante: Valoración del componente SÉRICO (tasa filtración glomerular) Valoración del componente URINARIO (urianálisis cualitativo y examen microscópico del sedimento)

6 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL Clasificación según la porción renal funcional más afectada PRERRENAL: más frecuente RENAL INTRÍNSECA: destaca la necrosis tubular aguda POSRENAL U OBSTRUCTIVA: menos del 5%

7 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL PRERRENAL: importante reducción de la perfusión renal sin lesión del parénquima Vasodilatación periférica: shock Depleción de volumen: hemorragia, quemaduras, deshidratación Fallo cardíaco: insuficiencia cardíaca congestiva

8 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL RENAL INTRÍNSECA Obstrucción de los grandes vasos renales: Arterias renales: trombosis, ateroembolia, vasculitis Venas renales: trombosis o compresión

9 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL RENAL INTRÍNSECA Patología de la microcirculación renal y glomérulos Inflamatorias: glomerulonefritis (GN), vasculitis Hematológicas: síndrome hemolítico-urémico (SHU) Vasoespásticas: hipertensión arterial maligna, fármacos

10 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL RENAL INTRÍNSECA Necrosis tubular aguda (NTA) Isquemia: secundaria a hemorragia o hipotensión Toxinas endógenas: rabdomiolisis, hemólisis, lisis tumoral Toxinas exógenas: contrastes, aminoglucósidos, citostáticos

11 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL Necrosis tubular aguda (NTA): presenta tres FASES FASE OLIGOANÚRICA: inicio y extensión del daño desde horas a días. Se caracteriza por: Oliguria o anuria < 2 semanas Densidad urinaria Proteinuria discreta (< 500 mg) Posible hematuria y cilindros [Na + ] urinario > 50 mmol/l Aumento de urea, creatinina, úrico, fósforo en plasma

12 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL Necrosis tubular aguda (NTA): FASE DE MANTENIMIENTO: se caracteriza por: Aumento leve de la diuresis ( ml) Proteinuria ligera o no observable Posible hematuria y cilindros Aumento de urea, creatinina, úrico, fósforo, potasio y magnesio en plasma Disminución de calcio en plasma Anión GAP elevado

13 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL Necrosis tubular aguda (NTA): FASE DE RECUPERACIÓN: se caracteriza por: Aumento de diuresis, incluso poliuria [Na + ] urinario mmol/l Normalización de urea y creatinina en 1-3 semanas Disminución de potasio, fósforo, magnesio y calcio en plasma

14 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL RENAL INTRÍNSECA Patología tubulointersticial Nefritis intersticial alérgica Infecciones Infiltrados por linfoma Rechazo agudo de injerto renal

15 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL RENAL INTRÍNSECA Obstrucciones intratubulares Fármacos Mieloma

16 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL POSRENAL / OBSTRUCTIVA Obstrucción uretral Estenosis Taponamiento del sondaje

17 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL POSRENAL / OBSTRUCTIVA Obstrucción del cuello vesical Hiperplasia prostática benigna (HPB) Carcinoma vesical o prostático Vejiga neurógena

18 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL POSRENAL / OBSTRUCTIVA Obstrucción pieloureteral bilateral Intraureteral: coágulos, litiasis Compresión extrínseca: adenopatías, tumores, fibrosis retroperitoneal

19 PRINCIPALES CAUSAS DE FALLO RENAL POSRENAL / OBSTRUCTIVA Se caracteriza por: Aumento de diuresis tras resolver la obstrucción Hematuria (cálculos, hemorragias o neoplasias) Cristales (litiasis) [Na + ] urinario disminuido, salvo daño tubular Isostenuria (obstrucción mantenida)

20 MANIFESTACIONES Multitud de formas de presentación Alteraciones en la función renal: oligo-anuria, dolor costal, edema, hipertensión, debilidad, fatiga, coluria Laboratorio: aumento de la concentración plasmática de creatinina, urea y potasio, así como el urianálisis y el sedimento Síntomas sistémicos: fiebre, artralgias, lesiones pulmonares Hallazgos accidentales en pruebas de imagen: quiste o masa renal

21 DURACIÓN Es el aspecto MÁS IMPORTANTE en la evaluación del paciente con enfermedad renal AGUDA: aplicación de los criterios AKIN (Acute Kidney Injury Network). Supone cambios abruptos en 48 horas: Elevación de la creatinina plasmática mayor de 0,3 mg/dl Incremento de la creatinina plasmática más del 50% respecto a su valor basal Disminución de la diuresis menor de 0,5 ml/kg/hora durante más de 6 horas

22 DURACIÓN CRÓNICA: aplicación de las guías KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative). Se define como la presencia durante al menos 3 meses de: Marcadores analíticos de lesión renal (proteinuria, hematuria) o de imagen renal (riñón poliquístico) Filtración glomerular (FG) menor de 60 ml/min/1,73 m 2 de superficie corporal independientemente que se acompañe o no de otros marcadores de daño renal

23 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Fiebre y color anormal de la orina proceso agudo Oliguria o anuria componente agudo Oliguria sostenida fallo renal avanzado Elevación de la concentración plasmática de creatinina proceso agudo o componente rápidamente progresivo

24 ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Examen radiológico donde se aprecia un riñón pequeño enfermedad renal crónica Dolor costal unilateral litiasis renal, infarto renal, infección u obstrucción Edema con hipertensión, hematuria, cilindros hemáticos, elevación brusca de la concentración de creatinina glomerulonefritis aguda o vasculitis

25 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Abordaje inicial con tasa de filtración glomerular estimada (FG) y examen de la orina FG: medida aproximada del número de nefronas funcionantes Reducción disminución de la función renal Elevación estado de hiperfiltración Mantenimiento enfermedad estable

26 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL ACLARAMIENTO DE CREATININA: evalúa la tasa de filtración glomerular Ampliamente usado por tratarse de un producto endógeno 100% filtración + 0% reabsorción + 10% secreción Sus valores de referencia son: Mujeres: mg/kg/día 1000 mg/24 horas Hombres: mg/kg/día 1400 mg/24 horas

27 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL Concentración plasmática de creatinina y las estimaciones por las ecuaciones de Cockcroft-Gault y MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) USO SÓLO EN FUNCIÓN RENAL ESTABLE ( steady state ) MDRD-4 FG estimado = 175 x (Cr/8,84) -1,154 x (edad) -0,203 Multiplicar por 0,742 si es mujer, y por 1,21 si es de raza negra

28 VALORACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL UREA: producto del catabolismo proteico sintetizado en el hígado Muy variable por la dieta (ingesta proteica) y el estado hepático 90% de excreción y 50% de reabsorción COCIENTE UREA/CREATININA: orienta hacia la localización de la insuficiencia renal Si es > 20 puede ser prerrenal o posrenal Si es < 12 es renal intrínseca

29 URIANÁLISIS Es el test NO INVASIVO más importante en el diagnóstico de evaluación de un paciente con sospecha de patología renal Cilindros granulosos en fallo renal agudo necrosis tubular aguda Cilindros hemáticos vasculitis o glomerulonefritis Proteinuria significativa enfermedad glomerular Patrón nefrítico vs patrón nefrótico

30 SODIO URINARIO Al igual que la excreción fraccional de sodio, tiene gran valor diagnóstico en discernir si la etiología es prerrenal o renal intrínseca Su valor umbral se encuentra en 20 mmol/l Por debajo de ese valor se sospecha que se trata de un fallo prerrenal Por encima de ese valor se sospecha que se trata de un fallo renal intrínseco

31 EXCRECIÓN FRACCIONAL DE SODIO En FALLO RENAL AGUDO es muy útil para distinguir entre necrosis tubular aguda y depleción de volumen efectiva EFNa (%) = (Na orina x Cr plasma) x 100 / (Na plasma x Cr orina) Valores < 1 sugieren enfermedad prerrenal Valores > 1 indican causa renal intrínseca (predomina NTA) En ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA no es tan útil porque el riñón ya está afectado y le cuesta reabsorber Na+ a nivel tubular

32 OSMOLALIDAD URINARIA Informa sobre el número de partículas de solutos que contiene la orina por kilo de agua Capacidad renal para concentrar y diluir la orina Criterio diagnóstico en la primera micción del día para evaluar la función de la hormona antidiurética (ADH) > 600 mosm/kg secreción adecuada < 300 mosm/kg secreción insuficiente Osmolal GAP = osmolalidad calculada osmolalidad medida

33 DENSIDAD URINARIA Indica el peso de los solutos disueltos en la orina Equivale al peso de 1 ml de orina comparado con 1 ml de agua Es reflejo de la concentración, pero el valor de la densidad es superior al que correspondería a la concentración cuando la orina contiene cantidades elevadas de solutos de alto peso molecular Valores normales en torno a 1.030

34 IRC Nicturia y poliuria al inicio y oliguria o anuria en fases avanzadas Proteinuria variable Hematuria variable Cilindros granulosos Hipostenuria, e isostenuria en fases avanzadas [Na + ] urinario > 10 mmol/l Aumento de creatinina y urea Potasio: alteración de excreción en fases avanzadas

35 IRC EAB: acidosis metabólica Fósforo: aumento en sangre Calcio: disminución de niveles plasmáticos Fosfatasa alcalina: elevación en sangre Ácido úrico y magnesio: acumulación en sangre Eritropoyetina: se reduce drásticamente su síntesis

36 CASO CLÍNICO 1 Varón de 57 años que acude al Servicio de Urgencias por vómitos y diarrea de 3 días de evolución No presenta antecedentes personales de interés ni está en tratamiento farmacológico En la exploración física destaca: TA 110/70 mm Hg, Tª 37,2 C, FC 95 lpm Sequedad mucocutánea, abdomen blando y doloroso a la palpación

37 CASO CLÍNICO 1 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE REFERENCIA GLUCOSA 224 mg/dl UREA 255 mg/dl CREATININA 12,5 mg/dl 0,40 1,35 SODIO 117 mmol/l POTASIO 3,5 mmol/l 3,5 5,3 ÁCIDO ÚRICO 17 mg/dl 2,3 7,3

38 CASO CLÍNICO 1 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES SODIO 75 mmol/l RANGO DE REFERENCIA POTASIO 8 mmol/l CREATININA 62 mg/dl

39 CASO CLÍNICO 1 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE REFERENCIA ph (VENOSO) 7,15 7,32 7,42 HCO 3-13,6 mmol/l PARÁMETRO VALOR ph 6 DENSIDAD 1.020

40 CASO CLÍNICO 1 COCIENTE UREA/CREATININA = 20,4 límite EFNa = 12% IR renal Osmolalidad calculada = 248 mosm/kg Acidosis metabólica NECROSIS TUBULAR AGUDA

41 CASO CLÍNICO 2 Varón de 51 años que acude a consulta de Nefrología Padece diabetes mellitus hace más de 15 años. Se trata con antidiabéticos orales e IECAs

42 CASO CLÍNICO 2 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES Hipocalcemia e hiperfosforemia hiperparatiroidismo secundario RANGO DE REFERENCIA UREA 158 mg/dl CREATININA 7,18 mg/dl 0,40 1,35 CALCIO 7,7 mg/dl 8,5 10,4 FÓSFORO 5,9 mg/dl 2,2 4,9

43 CASO CLÍNICO 2 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE REFERENCIA HEMOGLOBINA 10,7 g/dl HEMATOCRITO 32,1 % VCM 93 fl HCM 31,1 pg Anemia normocítica normocrómica por disminución en la producción de EPO

44 CASO CLÍNICO 2 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES ELIMINACIÓN CREATININA ACLARAMIENTO CREATININA ELIMINACIÓN SODIO Steady state en la IRC avanzada RANGO DE REFERENCIA 900 mg/24 h ml/min mmol/24 h EFNa 6,11 % 0,30 1,00

45 CASO CLÍNICO 2 Los resultados de las diferentes analíticas fueron: PARÁMETRO VALOR UNIDADES RANGO DE REFERENCIA ph (VENOSO) 7,25 7,32 7,42 HCO 3-18,8 mmol/l Acidosis metabólica por alteración en la secreción de NH 4 + y la reabsorción de HCO 3 -

46 CASO CLÍNICO 2

47 NUEVAS PERSPECTIVAS Cistatina C N-GAL