Lara Maceda García Residente 2º Año Análisis Clínicos Hospital Universitario Príncipe de Asturias

Transcripción

1 Lara Maceda García Residente 2º Año Análisis Clínicos Hospital Universitario Príncipe de Asturias

2 Fisiología Formación de la orina: Filtración + Secreción Reabsorción Glomérulo Túbulo

3 Fisiología Glomérulo: Filtracion de 125 ml plasma minuto Barrera filtración glomerular: Composición determinada Restriccion paso de solutos en función de Tamaño Carga eléctrica Resultado: Ultrafiltrado

4 Fisiología Túbulo proximal Agua reabsorción pasiva Na: Reabsorbido por difusión pasiva Transporte activo acoplado Gucosa Aa Potasio Otras sustancias Cloro y bicarbonato: Difusion pasiva Cotransporte con Na/K Antitransporte Cloro hidroxilo

5 Fisiología Urea: reabsorción variable en función del flujo de la orina Lento mayor reabsorción Ca: Reabsorción 99% filtrado PTH Aumento reabsorción proximal de Na Disminuyen la calciuria Fosfato regulado por la PTH Fosforemia aumenta Aumenta PTH Inhibe la reabsorción Incrementa la excreción de orina

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7 Fisiología Rama descendente del Asa de Henle Baja permeabilidad a los iones y urea Muy permeable al agua Canales acuaporina tipo 1 (AQP1) Reabsorción 20 % agua filtrada

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9 Fisiología Rama ascendente del Asa de Henle Impermeable al agua y permeable a los iones Cotransportador canales iónicos Na K 2Cl Actividad bomba 3Na 2K El K sale luz del túbulo Genera potencial electroquímico positivo en la luz Favoreciendo reabsorción canales importantes Na K Mg Ca

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11 Fisiología Túbulo contorneado distal Reabsorción Secreción Iones Concentrar aún más la orina Túbulo colector Determinar concentración final de la orina Hormonas Aldosterona Vasopresina

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13 Patología Alteraciones clínicas Disfunción tubular específica Escasa o nula afectación de la función glomerular Definición válida únicamente en estadios precoces Curso evolutivo prolongado Patología glomerular secundaria

14 Clasificación patogénica Trastorno de reabsorción Defecto captación membrana luminal Escape retrógrado excesivo Alteración de la utilización celular Trastornos de secreción Trastornos de transporte hormono dependientes

15 Clasificación patogénica Compuesto Glucosa Aminoácidos Fosfato Varios compuestos Túbulo proximal Regulación equilibrio ácido base Proteínas Calcio Sodio, Potasio, Magnesio Agua Patología Glucosuria renal Cistinuria, Enfermedad de Hartnup Pseudohipoparatiroidismo, Raquitismo fosfatémico Fanconi idiopático Acidosis tubular renal Proteinuria tubular Hipercalciuria Pseudohipoaldosteronismo, Bartter, Gitelman, Liddle Diabetes insípida nefrogénica

16 Tubulopatías proximales 1) Glucosuria renal Importancia: Evitar diagnóstico precipitado y erróneo de Diabetes mellitus 2) Diabetes fosfatúrica o raquitismo hipofosfatémico Disminución reabsorción tubular fosfato con normocalcemia y niveles normales de PTH 3) Cistinuria Cuatro errores congénitos del metabolismo Alcaptonuria Albinismo Pentosuria

17 Tubulopatías proximales 4 ) ATR proximal ATR tipo II Acidosis metabólica hiperclorémica, bajo umbral renal de H 2 CO 3 Con frecuencia en recién nacidos Especialmente en prematuros Exageración inmadurez fisiológica del túbulo proximal para reabsorber H 2 CO 3 Similar Fanconi Clínica Acidosis metabólicas hiperclorémica Retraso de crecimiento Episodios de deshidratación, vómitos y rechazo alimentario

18 Tubulopatías distales 1) Diabetes insípida nefrogénica Distinguir Diabetes insípida neurogénica No responden a la hormona antidiurética Prueba deshidratación: Test Supresión de agua Medida de osmolalidad Urinaria Plasmática

19 Tubulopatías distales 2) ATR distal ATR tipo I o ATR clásica Acidosis metabólicas hiperclorémicas Incapacidad acidificar la orina Disminuída excreción de ión hidrógeno en el túbulo distal Disminución excreción Amonio Ácido titulable

20 Tubulopatías distales Anion gap normal ph urinario nunca es menor de 5,5 Excreción fraccional de bicarbonato es baja <10% Mala excreción de ión hidrógeno Reabsorción de sodio intercambio solo con potasio Hipopotasémica

21 Tubulopatías distales Útil diagnóstico determinación: Anión gap (AG) urinario: Sodio + potasio cloro urinario en meq/litro En general en la ATR distal el AG urinario es positivo Menor excreción de cloro como cloruro de amonio Mayor excreción de sodio y potasio por la menor excreción de hidrógeno En las ATR proximales en cambio el AG urinario Negativo Elevada eliminación de cloruro de amonio En ambos casos el AG plasmático: sodio (bicarbonato + cloro) es normal

22 Tubulopatías mixtas, proximal y distal Síndrome de Fanconi Tubulopatía polisintomática Aminoaciduria, fosfaturia, proteinuria, glucosuria, bicarbonaturia Dificultad concentrar y acidificar la orina Coexiste ATR proximal y distal Litiasis y nefrocalcinosis Menos frecuente que en ATR distal pura

23 Tubulopatías mixtas, proximal y distal Casos idiopáticos se presentan generalmente como esporádicos Posibilidad de herencia Autosómica recesiva, como también Dominante y Ligada al cromosoma X presentación en varones Se ha descrito también con hipercalciuria, litiasis y nefrocalcinosis de transmisión al parecer recesiva ligada al cromosoma X

24 Caso clínico Paciente de 8 años de edad Estudio preoperatorio al sufrir fractura de fémur No retraso crecimiento Polidipsia, poliuria, fatigabilidad y dolores musculares Normotenso

25 Datos de laboratorio Bioquímica sérica: Parámetro Valor Niveles referencia K 1,8 mmol/l 3,5 5,3 Cloro 94 mmol/l Sodio 142 mmol/l Calcio 8,9 mg/dl 8,5 10,1 Osmolalidad 282 mosm/kg

26 Datos de laboratorio Bioquímica orina 24 horas: Parámetro Valor Niveles Eliminación creatinina 592 mg/ 24 horas referencia Ca/creatinina 0,26 <0,20 Excreción fraccional Na 1,86 % 0,30 1,00 Excreción fraccional de K Eliminación Cl Osmolalidad 28,03 % 5,00 15, mmol/24 horas 498 mosm

27 Causas de hipopotasemia Pérdidas gastrointestinales Vómitos, laxantes Déficit de aporte o absorción Pérdidas renales Hipertensión: Utilización de diuréticos Normotensión arterial: Síndrome de Bartter y Síndrome de Gitelman

28 Causas de hipopotasemia Hiperaldosteronismo 1º Hiperaldosteronismo 2º Adenoma adrenal: Enfermedad de Conn Hiperplasia bilateral idiopática Carcinoma Hiperreninemia primaria o tumor de células yuxtaglomerulares Secundaria: Disminución del flujo sanguíneo Disminución de la presión de perfusión Síndrome de Bartter Síndrome Gitelman Síndrome de Liddle

29 Prevalencia Framingham Heart Study 1 / Síndrome de Bartter 1 / Síndrome de Gitelman

30 Bartter vs Gitelman Bartter Autosómico recesivo Edad temprana Asociado con el crecimiento y retraso mental (a veces) Reabsorción de NaCl sin agua en Asa ascendente de Henle Creación de un gradiente contracorriente Excreción de una orina concentrada y de baja osmolalidad, contribuye a la dilución de orina Gitelman Autosómico recesivo Más benigno que Bartter Diagnosticado en tardia niñez o adulto Asintomático

31 Manifestaciones clínicas Bartter Defecto en el transportador de NaCl provocando: Hipopotasemia Alcalosis metabólica Poliuria Polidipsia Hiperreninemia Hiperplasia del aparato yuxtaglomerular Hiperaldosteronismo 2º Gitelman Calambres: Severos Afectan a brazos y piernas Hipopotasemia e hipomagnesemia 10 % puede presentar tetanía Disminución de absorción de Mg (vómitos, diarrea) Fatiga severa, HTA baja compatible con el NaCl

32 Manifestaciones clínicas Bartter Hipercalciuria Magnesio en suero normal o algo reducido Ca y Mg pasivamente reabsorbidos en el Asa, debido al gradiente creado por el transporte NaCl Defecto genético en los transportadores de la rama ascendente gruesa del Asa de Henle Gitelman Mutación en la codificación del gen SLC12A3 para el transportador Na Cl tiazida sensible (túbulo distal) Pérdida de Mg, Ca Tiazidas Hipocalciuria No litiasis Pérdida de la actividad del transportador sensible a tiazidas Incrementa la reabsorción tubular de calcio, que es lo que origina la hipocalciuria clásica

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34 Diagnóstico definitivo Bartter Edad temprana Gitelman Hipercalciuria Litiasis Hipopotasemia Alcalosis metabólica??? Hiperreninemia??? Dolores musculares

35 Datos de laboratorio Gasometría venosa: Parámetro Valor Niveles referencia ph 7,55 7,32 7,42 Bicarbonato 31,8 mmol/l 22,0 29,0 pco2 36 mmhg 41 51

36 Datos de laboratorio Estudio Hormonal: Parámetro Valor Niveles referencia Renina en suero 4,4 ng/ml/h Aldosterona en orina 9,5 g/24 horas

37 Síndrome de Bartter Fenotípicamente son delgados, con una cabeza relativamente grande con respecto al cuerpo, cara triangular con ojos grandes y frente prominente, expresión triste o de enfado causada por la caída de las comisuras bucales

38 Síndrome de Bartter Retraso en el crecimiento normal talla final Crecimiento más prolongado durante la adolescencia Aunque la mayoría de los casos se presentan durante la infancia, a veces puede aparecer en la adolescencia o en la edad adulta

39 Canales El proceso de transporte activo de NaCl en este segmento es mediado en la membrana luminal por: Cotransportador Na K 2Cl sensible a diuréticos, que causa la entrada de NaCl en las células tubulares Reabsorben Na +, K + y Cl mediante transporte activo, asociado a la actividad de la bomba Na + K + presente en el lado basolateral

40 Canales Canales de K (ROMK) reabsorbe de nuevo el K para pasar de nuevo por Na K 2Cl continuado el transporte en la membrana basolateral Canales de Cl permiten al cloruro que ha entrado en la célula salir y ser devuelto a la circulación general

41 Síndrome de Bartter Defecto en el transportador es similar al que existe en los pacientes que toman diuréticos del Asa Pérdida NaCl inicial agotamiento de volumen activación del Sistema R A A

42 Disminución Tensión arterial Pérdida de NaCl Liberación: Prostaglandina E2 Prostaciclina Vasodilatadores

43 Prostaglandinas El deterioro en el transporte de NaCl en el asa ascendente de Henle da lugar a aumento de la expresión de COX2 Incrementa la síntesis de prostaglandina E2 Mayor producción de angiotensina, calicreina, cininas y vasopresina

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45 Prostaglandinas Puede presentarse hipercalciuria Aumento de la 1,25 dihidroxivitamina D Ocasionada por estimulación de PGE2 sobre la 1 α hidroxilasa, aumentando la absorción intestinal de calcio: Hipercalcemia Hipercalciuria Secreción de renina

46 Tratamiento Pacientes en tratamiento con inhibidores de la COX2 Se normaliza la excreción de prostaglandina E2 Actividad de la renina plasmática disminuye hasta en un 50%

47 Clasificación Estudios recientes han permitido subdividir el síndrome de Bartter en cinco tipos de acuerdo con el defecto genético y el fenotipo Por motivos confusos, no existe una correlación directa entre el fenotipo clínico y el genotipo, aún con defectos bien caracterizados en un transportador sólo

48 Clasificación 1) Bartter tipo I: Causado por una mutación en el gen NCC2 Codifica para el cotransportador Na K 2Cl Responsable de la reabsorción de Na y Cl

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50 Clasificación 2)Bartter tipo II: Mutación en el gen que codifica para el canal de K ATP regulado ROMK Controla a nivel luminal la concentración crítica del K para el adecuado funcionamiento del canal Na K 2Cl Ocasionalmente una hiperpotasemia transitoria y acidosis antes de la alcalosis hipopotasémica típica

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52 Clasificación 2)Bartter tipo II: Activación receptor sensible al calcio (CaR) inhibe la actividad del canal del K ROMK Reduce la reabsorción de solutos en este segmento de la nefrona

53 Clasificación Bartter tipo I Bartter tipo II Síndrome de Bartter neonatal Comienzo temprano de los síntomas Polihidramnios materno Prematuridad Poliuria grave

54 Clasificación 3)Bartter tipo III = Síndrome de Bartter clásico: Causado por mutaciones en el gen que codifica para el canal basolateral del Cl CIC Ka y CIC Kb Se detecta desde la niñez Proteinuria, poliuria y polidipsia perjudicando la función renal A veces deficiencia de GH (retraso en crecimiento)

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56 Clasificación 4)Bartter IV: Defecto en la proteína de membrana Barttina Necesaria para la función adecuada del canal CLC Ka y CLC Kb Túbulo renal y en el epitelio secretor de K del oído interno Expresión clínica renal Clínica ótica Sordera neurosensorial

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58 Clasificación 5)Bartter V: Mutación en el gen que codifica para un receptor de Ca ubicado en la membrana basolateral del asa ascendente de Henle Sintomatología común al resto de grupos Déficit de PTH

59 Diagnóstico diferencial Gitelman Fenotipo más leve Presentación más tardía Diferencia Hipomagnesemia Hipocalciuria Los avances en genética molecular han permitido la clasificación adecuada de estos síndromes

60 Diferencias Inicio síntomas Polihidramnios prematuridad S. Bartter neonatal Antenatal o neonatal Presente S.Bartter Clásico Infancia o niñez Muchas veces presente Síndrome de Gitelman Niñez o adulto Ausente Deseo de sal Presente Presente Ausente Polidipsia, Presente Presente Ausente poliuria Muchas veces Deshidratación Presente Ausente presente

61 Diferencias S. Bartter neonatal S.Bartter Clásico Síndrome de Gitelman Retardo del crecimiento Presente Presente Ausente Debilidad muscular, tetania Ausente Ocasionalmente presente Presente Nefrocalcinosis Presente Ausente Ausente Alcalosis metabólica Hipopotasemia Presente (puede retardarse) Presente (puede retardarse) Presente Presente Presente Presente

62 Diferencias Hipomagnesemia Excreción urinaria de calcio Capacidad de concentración urinaria Aumento de prostaglandinas S. Bartter neonatal Ausente o excepcional S.Bartter Clásico Ocasionalmente presente Síndrome de Gitelman Presente Muy alta Normal o alta Baja Alterada Alterada Normal Presente (puede retardarse) Presente Ausente

63 Evolución Caso clínico Año Dic 2006 Mayo 2007 Creatinina Sodio Potasio Cloro Calcio Mg 1.8 ph (venoso) Bicarbonato 39 32

64 Evolución Caso clínico Año Dic 2006 Mayo 2007 EF Na EF K Eliminación Cl Calcio/Crea 0.26 Inferior límite detección Proteinuria

65 Resolución Caso Regreso a los 5 meses Mejora gracias al tratamiento farmacológico K: Aumento de reservas Indometacina: Disminución síntesis de PGE2 Bartter tipo III

66 º MUCHAS GRACIAS