ACIDOSIS TUBULAR RENAL. EN ADULTOS (Formas adquiridas)

Transcripción

1 ACIDOSIS TUBULAR RENAL EN ADULTOS (Formas adquiridas) Nefrología Hospital Naval A. Nef Universidad de Valparaíso ACIDOSIS TUBULAR RENAL Existe un defecto en la reabsorción de bicarbonato, en la secreción de protones o ambos. La acidosis metabólica es hiperclorémica (anion gap normal) y está fuera de proporción con la velocidad de filtración glomerular (función renal). Acidosis urémica Anion gap elevado y cloro normal o bajo. 1

2 ATR DISTAL (Tipo 1) Hay un trastorno en la eliminación de H+ a nivel distal. El bicarbonato plasmático puede estar bajo 10 meq/l. El ph urinario está sobre 5.3 a pesar de existir acidosis. Usualmente hay hipokalemia, la que se corrige al dar álcali. Figure 2. Schematic model of H+ secretion in cortical collecting tubule Rodriguez Soriano, J. J Am Soc Nephrol 2002;13: Copyright 2002 American Society of Nephrology 2

3 ATR PROXIMAL (Tipo 2) Hay una reabsorción reducida del bicarbonato en el túbulo proximal. El bicarbonato plasmático puede estar entre 12 y 20 meq/l. El ph urinario es variable (pueden acidificar normalmente) Suele haber hipokalemia y esta empeora al dar álcali. Figure 1. Schematic model of HCO3- reabsorption in proximal convoluted tubule Rodriguez Soriano, J. J Am Soc Nephrol 2002;13: Copyright 2002 American Society of Nephrology 3

4 ATR Tipo 4 (hipoaldosteronismo) Hay una secreción de aldosterona reducida o insensibilidad a su acción. El bicarbonato plasmático es mayor de 17. El ph urinario usualmente es inferior a 5.3 Suele haber hiperkalemia. Ion transport in collecting tubule cell 4

5 Caso 1 Un hombre de 73 años es encontrado en el suelo de su casa por su vecina con incapacidad para moverse. Es llevado por la UCM a un servicio de emergencia. 5

6 Examen físico Conciente, lúcido y orientado. PA 165/70 pulso 98 temp. axilar 36.2 ºc Cara, cuello, tórax y abdomen n/e Pares craneanos normales. Debilidad muscular proximal ++++ en las cuatro extremidades. Reflejos tendíneos y sensibilidad normales. No hay Babinsky Anamnesis Debilidad progresiva en las cuatro extremidades en los últimos 5 días. Gran dificultad para sentarse o ponerse de pié. El día del hallazgo no pudo hacerlo y cayó al suelo, donde fue encontrado. Desde hace años artralgias intermitentes. No ha tenido diarrea ni vómitos. Poliuria y polidipsia en los últimos 4 meses. No usa medicamento alguno. 6

7 Exámenes ECG: Ritmo sinusal con T planas. Na+ 138 K+ 1.6 Cl 119 HCO3-8.0 uremia 46 mg/dl creatinina 1.4 mg/dl glicemia 132 mg/dl calcemia 9.3 mg/dl fósforo 2.8 mg/dl magnesio 2.0 mg/dl Hto 30% WBC mm3 PLQ mm3 Exámenes T3, T4, TSH normales GOT, GPT, LDH, CK, CKMB normales GSA: ph 7.03 PCO2 45 mm Hg P02 90 bicarbonato 12 meq/l Sat % Orina: ph 6.5 proteinuria + leucocitos 5 p/c hematíes 4 p/c Na+ 5 meq/l K+ 34 meq/l Cl- 5 meq/l 7

8 Diagnósticos iniciales Miopatía hipokalémica (tetraparesia) Hipokalemia severa de causa? Acidosis metabólica severa Diagnóstico diferencial de las acidosis metabólicas Acidosis metabólica Acidosis metabólica con Anion Gap con Anion Gap NORMAL NORMAL Acidosis metabólica Acidosis metabólica con Anion Gap con Anion Gap ELEVADO ELEVADO 8

9 ANION GAP = Na + - (Cl - + HCO3 - ) AG= aniones no medidos cationes no medidos Aniones no medidos : proteínas, fosfatos, sulfatos, ácidos orgánicos Cationes no medidos: K +, Ca ++, Mg ++ 9

10 ANION GAP Anion Gap = Na+ - (Cl - + HCO3-) Anion Gap = ( ) Anion Gap = (127) Anion Gap = 11 meq/l Anion Gap normal : 8 16 meq/l Acidosis metabólica Acidosis metabólica con Anion Gap ELEVADO con Anion Gap NORMAL A. Pérdida GI de HCO3 - (diarrea) B. Pérdida renal de HCO3 - (ATR proximal o ATR tipo 2) C. ATR distal (ATR tipo 1) D. Hipoaldosteronismo (ATR tipo 4) D. Ingesta de cloruro de amonio, NPTC E. Ketoacidosis diabética en tratamiento con insulina. 10

11 La presencia de acidosis metabólica hiperclorémica (anion gap normal) hipokalémica Sugiere una Acidosis tubular renal Estando con acidosis un ph urinario de 6.5 es muy inapropiado El riñón no acidifica 11

12 Anion Gap Urinario Anion Gap Urinario = Na urinario + K urinario Cl urinario El valor es negativo en la mayoría de las acidosis metabólicas con anion gap normal porque el riñón aumenta la excreción de NH4+ para eliminar los H+. Anion Gap Urinario = Anion Gap Urinario = 34 (POSITIVO) 12

13 Eso es propio de una Acidosis Tubular Distal (Tipo 1) Causas de de ATR distal adquirida Síndrome de Sjogren Hipercalciuria y desórdenes del calcio. LES y Artritis reumatoide Hiperglobulinemia, amiloidosis. Cirrosis hepática, hepatitis autoinmune. Anfotericina B, Ifosfamida y Litio Uropatía obstructiva, trasplante renal Anemia de células falciformes 13

14 Tratamiento Solución salina Potasio Bicarbonato de sodio Ecotomografía renal normal. No había urolitiasis, nefrocalcinosis ni uropatía obstructiva. Exámenes Proteinemia 5.7 g/dl Albúmina 2.7 g/dl Ig A elevada ++, Ig G e Ig M normales Anticuerpos antinucleares ++++ Anticuerpos anti Ro /SSA +++ Anticuerpos anti músculo liso, mitocondriales y anti DNA negativos 14

15 Exámenes Factor Reumatoide +++ Test de Schirmer + Biopsia de glándulas salivales + Electroforesis de proteínas plasmáticas normal. Detección de cadenas livianas en orina negativas. Diagnóstico Síndrome de Sjogren 15

16 Caso 2 Hombre de 45 años, obrero de la construcción, ingresado al hospital para evaluación de un síndrome febril de 6 días de evolución sin un foco evidente. Examen físico irrelevante, salvo fiebre y taquicardia. 16

17 Exámenes Hto 34% Leucocitos PLQ creatinina 1.8 mg/dl uremia 62 mg/dl glicemia 89 mg/dl calcemia 9.6 mg/dl f. alcalinas normales uricemia 1.42 mg/dl fósforo 1.9 mg/dl proteinemia 7 g/dl albúmina 4.1 g/dl Na+ 138 Cl 114 K 3.8 HCO3 16 meq/l ph 7.28 Pco2 36 Saturación 02 94% Orina : Exámenes proteinuria ++++ ph 8.0 glucosuria ++++ sedimento urinario normal Ecotomografía renal : normal 17

18 Qué es lo mas llamativo? Pancitopenia Disfunción renal leve Acidosis metabólica con anion gap normal Anion Gap = 138 ( ) = 8 Orina alcalina a pesar de estar con acidosis metabólica (ph 8.0) Glucosuria en ausencia de hiperglicemia Uricemia y fosfemia muy bajas. SOSPECHA DIAGNOSTICA Acidosis Tubular Renal Proximal con Síndrome de Fanconi 18

19 CAUSAS DE ATR PROXIMAL Uso de acetazolamida, tetraciclina vencida, acido valproico, 6 mercaptopurina Metales pesados (Pb, Cd, Hg, Cu) Déficit de vitamina D Trasplante renal Uso de Ifosfamida, aminoglicósidos Amiloidosis Mieloma múltiple Nuevos exámenes Electroforesis de proteínas plasmáticas normal. Ig A +++ IgG e IgM normales IEF en sangre: peak monoclonal IgA kappa Inmunofijación en orina : cadenas kappa ++++ Mielograma: Plasmocitosis de 28% cintigrama óseo: lesión osteolítica en 1 costilla y en 2 vértebras lumbares. 19

20 Nuevos exámenes Glucosuria en 24 horas: 4.8 gramos/l Aminoaciduria en 24 horas : aumentada +++ Reabsorción tubular de fosfato: muy disminuida Uricosuria en 24 horas : muy aumentada ph urinario persistentemente alto a pesar de acidosis metabólica. DIAGNOSTICO DEFINITIVO MIELOMA MULTIPLE ATR PROXIMAL ASOCIADA A UN SINDROME DE FANCONI 20

21 Caso 3 Un hombre ingresa al servicio de urgencia por disnea y falta de fuerzas marcada. Hay una hiperkalemia fuera de proporción con su función renal. No toma medicamentos. 21

22 Exámenes Urea 38 mg/dl creatinina 1.8 mg/dl Glicemia 90 mg/dl Proteinemia 7.4 g/dl albúmina 4.0 g/dl Calcio 8.9 mg/dl fósforo 2.9 mg/dl Na+ 135 K+ 6.1 Cl HCO3-17 meq/l ph 7.32 PC02 33 mm Hg Saturación 95% Clearence de creatinina: 60 ml/min Anion Gap 9 meq/l Mas exámenes Ecotomografía renal : riñones retraídos y ecogénicos propios de una ERC. Orina: ph 5.0 WUC GR 8-10 p/c proteinuria negativa. ARP 0.02 ng/ml/hora ( ) Aldosterona plasmática 14 pg/ml (40-150) 22

23 DIAGNOSTICO Hipoaldosteronismo hiporeninémico Déficit de Aldosterona Insuficiencia suprarrenal (Addison) Déficit de la aldosterona sintetasa Heparina y heparina de bajo peso molecular. Hipoaldosteronismo hiporeninémico 23

24 Hipoaldosteronismo hiporeninémico Enfermedad renal (la mas común es la nefropatía diabética) Expansión de volumen (GNA) Inhibidores de la ECA AINE s Ciclosporina Infecciones por HIV Resistencia a la aldosterona Drogas que cierran el canal del sodio en el túbulo colector: Amiloride Espironolactona Triamterene Trimetoprim (altas dosis) Pentamidina Nefropatías tubulointersticiales 24

25 Diagnóstico Hipoaldosteronismo hiporeninémico secundario a una nefropatía intersticial de origen desconocido. Rp: Dieta pobre en K+, furosemide y 9- alfa-fludrocortisona (fluorinef) 0.1 mg/día. Evolucionó sin nuevos episodios de hiperkalemia y acidosis metabólica. Lectura recomendada Renal Tubular Acidosis : The Clinical Entity Juan Rodríguez Soriano J Am Soc Nephrol :

26 RESUMEN Características ATR distal (1) ATR proximal (2) ATR tipo 4 Defecto básico acidificación distal reabsorción de HCO3 déficit o resistencia a Aldosterona ph urinario > 5.3 < 5..3 < 5.3 Bicarbonato plasma puede estar < 10 meq/l usual 14 a 20 meq/l usualmente > 15 meq/l FE bicarbonato < 3% > 15 a 20% < 3% Diagnóstico respuesta a HCO3 o NH4Cl respuesta a HCO3 medir aldosterona Potasio plasma bajo o normal normal o bajo alto Dosis HCO3 1 a 2 meq/kg/dia 10 a 15 meq/kg/dia 1 a 3 meq/kg/dia Complicaciones nefrocalcinosis/litiasis osteomalacia o raquitismo ninguna 26

27 FIN 27