CURSO INTRACONGRESO: EMERGENCIAS: De la clínica a la bioquímica

Transcripción

1 CURSO INTRACONGRESO: EMERGENCIAS: De la clínica a la bioquímica

2 Biomarcadores cardiopulmonares en emergencias

3 Marcadores bioquímicos de la injuria cardíaca ESTADO ACTUAL Prof. Espec. Dr. José Magariños

4 Objetivos El problema y las aportaciones Lo disponible y las recomendaciones Hacia dónde nos dirigimos

5 El problema Ante el dolor torácico Ante la Claudicación hemodinámica Objetivo: Identificación temprana de riesgo Con IAM o sin IAM El avance lleva a la redefinición de IAM EDUARDO R. PERNA (2005) Los marcadores bioquímicos en la evaluación de los pacientes en la Unidad de dolor torácico. Revista de la Federación Argentina de Cardiología

6 Los aportes de MABIs Estratificación de riesgo Evaluación pronóstica de los SCAs Selección de subgrupos de intervención Aplicación a otras entidades IC; IR; TEP; ACV

7 Los requisitos para MABIs Identificación rápida y apropiada Concentraciones elevadas en M.C. Ausente en otros tejidos o personas sanas Cinética rápida y correlacionable No solapar otras nuevas injurias Económicamente viable y accesible

8 Características Sensibilidad y especificidad Valor predictivo Población y la prevalencia de la patología Extrapolación con precaución Área bajo la curvas operador-receptor ROC Odds ratio expresión de exactitud

9 Factores externos que influyen Permeabilidad de la membrana celular Disrupción miocítica Tamaño de la molécula Flujo regional Clearence renal y/o hepático No desconocer la cinética

10 Lo disponible Viejos conocidos Enzimas CPK LDH ASAT Mioglobina Troponinas CK - MB Repercusión hepática

11 Orden de relevancia? Troponinas CK-MB masa CK-MB CPK Paquete adecuado 2 MEDIDAS 6 h de intervalo Mismo marcador

12 Interpretación MABI (1) Diagnóstico: al menos una positiva Aumento y caída según el contexto clínico Ausencia de causas no cardíacas Dudoso: sólo una positiva Aumento y caída fuera del contexto clínico Presencia de causas no cardíacas

13 Interpretación MABI (2) Desconocido: no determinado Normal: criterio de positividad ausente Positivo: uno supera percentil 99 de sanos Alternativamente 10% de CV intralaboratorio.-

14 CPK Transportada por linfáticos D / 3-8 h / h / 3-4 días Su amplia distribución dificulta interpretación Hipo e Hipernatremia Injuria intramuscular

15 CPK Evidencias Sensibilidad 37 a 40 % Especificidad 80 a 87 % Se eleva 50% sensibilidad (4 y12 h) Odds ratio 3,9 (aislada) y 12 a 120 seriada Claramente menos satisfactoria que CK-MB DESACONSEJADA * Myocardial Infarction Redefines. A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redefinition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2002; 21: Galvani M, Panteghini M, Ottani F y col: The new definition of myocardial infarction: analysis of the ESC/ACC Consensus Document and reflections on its applicability to the Italian Health System. Ital Heart J 2002; 3:

16 RECOMENDACIONES Centros de Complejidad Intermedia a Alta No utilizar de forma rutinaria Recomendación Clase III (B) centros 3 y 2 Baja complejidad Nivel 1 después de 6 a 12 h Identificar pacientes de alto riesgo Independiente del valor por encima del referente Riego no definitivo transferir evaluación Valor normal reevaluar 6 h después (Clase IIa)

17 LDH - ASAT NO ÚTILES POR CINÉTICA UNIVERSALIDAD FACTORES CONFUNDICORES Centros de Nivel 1, 2 y 3; Recomendación Clase III (B)

18 CK-MB Es altamente sugestiva Es el gold standard en reinfarto Causas inespecíficas de elevación Dos métodos disponibles: masa y actividad Prueba rápida y semirápida Subformas MB2/MB1 1,5 marcador precoz

19 Evidencias (1) Evaluación del Incremento CK-MB Intervalo de 2 h. Diferencia 1,5 sensibilidad del 85 % IAM SUPERA A TROPONINA I Subgrupo ECGs no Dx S: 90 % y VPN 99,1 %

20 EVIDENCIAS (2) S.E.C. TROPONINA CK-MB masa Alternativamente isoformas CK-MB Asignatura pendiente TRT Laboratorio es de 91 minutos (90%) TRT requerido menor a 45 minutos

21 Recomendaciones (I) CK-MB masa superior CK-MB actividad Recomendación de Clase I, (A) en los tres niveles Elevación de CPKt sospechosa CK-MB menor 3 % descarta origen miocárdico Recomendación de Clase I, (A) en los tres niveles

22 Recomendaciones (2) CK-MB aislada dentro de 6 h es insuficiente Recomendación Clase III (A) en los 3 niveles CK-MB aislada después de 6-12 h Identifica alto riesgo de infarto Centros 1 y 2 Recomendación Clase IIa (A); Deben derivarse a UCI Clase IIb (B);

23 Recomendaciones (III) CK-MB para Dx IAM o identificar Riesgo 2 muestras dentro de 12 h pase a UCI Recomendación Clase I (A) para el nivel 2 y 3 CK-MB mayor a 1,5ng/mL en 2 h Marcador de riesgo Clase IIb (C) para nivel 2 y 3 Intervalo inferior a 45 min entre Evento y TRT Lab Clase IIa (B) para nivel 2 y 3 Alternativa Isoforma CK-MB post 6 h IIa (B) para nivel 3

24 Mioglobina Sólo útiles en el DE para exclusión precoz IAM Evolución menor a 6 h Cualquier valor sobre el VR Recomendación Clase IIb (B) Centros 1

25 Troponinas TnT o I elevada no es suficiente para Dx IAM Frente a un SCA detección precoz > riesgo A > pico > riesgo = > obliga estrategia: Δ PACS48 determinó mayor beneficio Pacientes con riesgo intermedio o bajo riesgo SCA sin elevación ST Tn valor de corte 0,1 ug /ml (Consenso Argentino)

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28 Recomendaciones (Tn) 1 Emplearlas de manera rutinaria Clase I (A) Centros de nivel 1, 2 y 3 Dos determinaciones Clase I (A) centros 2 y 3 1ra 3 a 6 h 2da 6 a 12 hs Una sola a 8 h en centros 1 y 2 Clase I (A)

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30 Hacia donde vamos Marcadores Inflamatorios Mieloperoxidasa Proteína C reactiva Pselectina Interleukinas 6 y 8 Todos ellos Recomendación IIb (B) Centros 3 Péptidos Natriuréticos a pesar de Recomendación indeterminada

31 NT Pro BNP Valor de corte inferior 300 ng/l con VPN 99 % Útil control y ajuste terapéutico de IC Hospitalario Ambulatorio Futuro para determinar enfermedad valvular

32 Valores de corte del NT-proBNP Hombres Mujeres Punto de corte 930 ng/l 1440 ng/l Sensibilidad 96 % 94 % Especificidad 67 % 69 % VPP 57 % 48 % VPN 97 % 97 % 32

33 Por qué tan baja especificidad? Pacientes con fallo renal crónico Prediálisis 50.5 pg/ml ( ) Postdiálisis 38.0 pg/ml (9.4 a 180.0) S. Cushing Cirrosis hepática con Ascitis Aldosteronismo primario

34 NT-proBNP en Líq. Pleural Derrame pleural por IC Trasudativo Clínica Valor diagnóstico del DP en ¼ pacientes

35 PRE PRO VASOPRESINA ADRENOMEDULINA Marcadores de Estrés Oxidativo Útil en pacientes mayores junto con TN Agrega información pronóstica en la IC Según el estudio BACH Por ahora solo marcadores indirectos

36 Marcadores de injuria miocitaria Cinasa de cadenas ligeras de miosina I Proteínas fijadoras de ácidos grasos cardiacos Albúmina modificada por isquemia

37 NT-proBNP (EIE electroquimioluminscente) inmunocromatográfico

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39 En síntesis Uso combinado de marcadores tempranos Mioglobina o subformas CK-MB con MABIs Sólo si población es de alto riesgo Permite modificar la evolución Candidatos para estrategia agresiva O identificando candidato de alta temprana Clase IIb (B) para Centros de nivel 1

40 En síntesis Uso combinado de marcadores de injuria CPK total o CK MB con MABIs Sólo frente a elevación de la primera Asociado con sospecha extracardíaca Clase I (B) para Centros de nivel 1 y 2

41 En síntesis Uso combinado de marcadores injuria CPK total y CK MB sin acceso MABIs Para estrategias que no mejoren Dx Clase II (B) para Centros de nivel 1 y 2

42 Realismo mágico ROB GONSALVES J. Magariños

43 Rol del Laboratorio deslocalizado Lactato scout: 0,5 microlitros de sangre rango que va desde 0,5 hasta 25,0 mmol/l TRT: 10 segundos

44 Utiliza luces LED y costo 375 dólares

45 Informa si está en rango 2 a 4 mmol/l

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48 Precisión y Exactitud Valor Agregado Cambiar el paradigma

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50 Dejo a los varios porvenires (no a todos), mi jardín de senderos que se bifurcan. J. L. Borges josemagarinos@gmail.com J. Magariños