Diagnóstico de TEP con angiotc: de la teoría a la práctica

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1 Diagnóstico de TEP con angiotc: de la teoría a la práctica Poster no.: S-0389 Congreso: SERAM 2012 Tipo del póster: Autores: Palabras clave: DOI: Presentación Electrónica Científica E. Domínguez Ferreras, M. Y. Torres Sousa, M. E. Banegas Illescas, A. Pérez Durán, F. Jiménez Aragón, M. L. Rozas Rodríguez; Ciudad Real/ES TC-Angiografía, Vasos pulmonares /seram2012/S-0389 Cualquier información contenida en este archivo PDF se genera automáticamente a partir del material digital presentado a EPOS por parte de terceros en forma de presentaciones científicas. Referencias a nombres, marcas, productos o servicios de terceros o enlaces de hipertexto a sitios de terceros o información se proveen solo como una conveniencia a usted y no constituye o implica respaldo por parte de SERAM, patrocinio o recomendación del tercero, la información, el producto o servicio. SERAM no se hace responsable por el contenido de estas páginas y no hace ninguna representación con respecto al contenido o exactitud del material en este archivo. De acuerdo con las regulaciones de derechos de autor, cualquier uso no autorizado del material o partes del mismo, así como la reproducción o la distribución múltiple con cualquier método de reproducción/publicación tradicional o electrónico es estrictamente prohibido. Usted acepta defender, indemnizar y mantener indemne SERAM de y contra cualquier y todo reclamo, daños, costos y gastos, incluyendo honorarios de abogados, que surja de o es relacionada con su uso de estas páginas. Tenga en cuenta: Los enlaces a películas, presentaciones ppt y cualquier otros archivos multimedia no están disponibles en la versión en PDF de las presentaciones. Página 1 de 16

2 Objetivos Evaluar retrospectivamente el grado de indicación de los estudios de angio-ct pulmonares realizados para evaluación de tromboembolismo pulmonar (TEP) en nuestro hospital. Para ello se consideraron la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo (VPP) y valor predictivo negativo (VPN) de la "sospecha clínica" que promovió la realización del estudio con respecto al diagnóstico establecido con el resultado del angio-ct pulmonar como gold-standard, y el grado de adecuación de indicación en función del algoritmo de diagnóstico del Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) de 2007 (Fig. 1 on page 2) y los de al European Society of Cardiology (ESC Guidelines 2008) (Fig. 2 on page 4). Images for this section: Página 2 de 16

3 Fig. 1: Versión traducida del Algoritmo de manejo del tromboembolismo pulmonar propuesto por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) en *: La Página 3 de 16

4 probabilidad clínica pretest (PCP), basada en los criterios de Wells, se calcula como se expone en la tabla 1 Página 4 de 16

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6 Fig. 2: Versiones traducidas del los algoritmos diagnósticos recomendados por la European Society of Cardiology para pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar, de alto y bajo riesgo respectivamente. La probabilidad clínica pretest (PCP) se estima en función de los criterios de Wells tal como se expone en la tabla 1 Table 1: Puntaje de Wells y escalas de determinación de la probabilidad clínica pre-test, general y simplificada. Página 6 de 16

7 Material y método Se recuperaron los datos de todos los estudios de angio-ct pulmonares realizados para descartar TEP en nuestro hospital en el primer semestre de 2011 con historia realizada en el centro que permitiera evaluar la adecuación al algoritmo. Se excluyeron pacientes de centros externos y/o concertados derivados exclusivamente para la realización del estudio, de los que no existen datos clínicos disponibles en nuestros archivos. Todos los estudios de angio-ct pulmonar fueron realizados en un equipo Philips multicorte (40c) mediante método de Bolus-tracking tras la administración de CIV. Se recuperó el diagnóstico radiológico de los informes radiológicos tal como fueron emitidos sin una reevaluación de las imágenes que pudiera sesgar el estudio en función de los resultados de pruebas no conocidas a priori. De las historias clínicas de los pacientes se recuperaron los datos clínicos correspondientes a la evaluación de la probabilidad clínica pre-test (PCP) en función del puntaje de Wells (Table 1 on page 7), en función de los dos criterios posibles, normal y simplificado, para usar una u otra escala según los criterios del algoritmo de evaluación (Table 1 on page 7). Se recuperaron además, en aquellos casos en los que habían sido obtenidos, los valores de dímero D y los valores gasométricos de po2 y pco2. En función de la PCP y los datos correspondientes a otras pruebas realizadas o situaciones específicas de los pacientes se determinó la adecuación de la solicitud según los algoritmos del Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) de 2007 (Fig. 1 on page 8) y los de al European Society of Cardiology (ESC Guidelines 2008) (Fig. 2 on page 10). Basándonos en estos datos se calcularon, considerando como diagnóstico válido el obtenido con el angio-ct pulmonar, dado que ningún paciente fue sometido a estudios más específicos ni sensibles (como podría ser la arteriografía pulmonar) y en todos los casos en el informe de alta establecía un diagnóstico paralelo al de la prueba de imagen, la concordancia, la sensibilidad, especificidad, VPP y VPN de la "sospecha clínica" que generó la solicitud del estudio y el grado de adecuación a los algoritmos (% de casos que cumplen al algoritmo). Images for this section: Página 7 de 16

8 Table 1: Puntaje de Wells y escalas de determinación de la probabilidad clínica pre-test, general y simplificada. Página 8 de 16

9 Fig. 1: Versión traducida del Algoritmo de manejo del tromboembolismo pulmonar propuesto por el Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) en *: La Página 9 de 16

10 probabilidad clínica pretest (PCP), basada en los criterios de Wells, se calcula como se expone en la tabla 1 Página 10 de 16

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12 Fig. 2: Versiones traducidas del los algoritmos diagnósticos recomendados por la European Society of Cardiology para pacientes con sospecha de tromboembolismo pulmonar, de alto y bajo riesgo respectivamente. La probabilidad clínica pretest (PCP) se estima en función de los criterios de Wells tal como se expone en la tabla 1 Página 12 de 16

13 Resultados Se localizaron 171 estudios, de los cuales se excluyeron 23 estudios: - 3 TEP no sospechados diagnosticados en estudios realizados por otros motivos - 3 estudios realizados ambulatoriamente siguiendo el protocolo de evaluación HT pulmonar (no considerado en este trabajo) (todos negativos) - 17 estudios realizados para control y seguimiento de TEP previos. Lo que supone la evaluación sobre 148 estudios de angio-ct pulmonares realizados para diagnóstico inicial de TEP agudo. Aproximadamente el 62% de estos estudios se realizaron de forma urgente, aunque el S. de Urgencias Hospitalarias sólo realizó un 48% de las peticiones, siendo realizado el 52% restante por las plantas de hospitalización, siendo el servicio con mayor número de peticiones, tras Urgencias, el S. de Medicina Interna. La distribución por Servicios del origen de las peticiones se muestra en la figura 3 (Fig. 3 on page 14). Sólo se ha encontrado TEP agudo en 28 (18,9%) de los casos evaluados con un valor de especificidad de la sospecha clínica inicial del 6,67% y un VPP del 18,84%, con un coeficiente de acuerdo kappa entre el establecimiento de la sospecha diagnóstica y el diagnóstico final de TEP muy bajo (0,02) (Table 2 on page 15), todo lo cual sugiere una activación excesivamente frecuente del protocolo de evaluación de TEP, datos apoyados por los diagnósticos finales obtenidos en muchos casos, ya que más de un tercio de los mismos correspondían a infecciones respiratorias (Fig. 4 on page 15) y la suma de éstas con infecciones de otro origen y descompensaciones cardiacas por arritmias o reagudización de ICC ya conocida acumulan más del 50% de los casos. Cuando se consideran los resultados en función de las escalas de probabilidad pretest en función del puntaje de Wells, podemos comprobar un desempeño excelente de estas herramientas ya que considerando la escala de PCP general, todos los pacientes con PCP alto y 15 de los 16 con un PCP medio mostraron TEP, escapándose sólo 3 pacientes con PCP bajo. Si se considera la escala de PCP simplificada, 11 pacientes con TEP presentaban PCP bajo (el resto de los pacientes con TEP del estudios presentaban PCP alto, y por tanto alta sospecha inicial de TEP), lo que supone un peor desempeño de la escala simplificada que de la escala normal, considerando sospechosos con esta última los pacientes con índices de riesgo medio y alto. El dímero D, además de ser un marcador de procesos trombogénicos, es un reactante de fase aguda, lo que supone su elevación en múltiples procesos crónicos o inflamatorios de forma que la media de valor de dímero D en los pacientes con TEP es de 2984 units/ Página 13 de 16

14 ml y la de los pacientes que no lo presentaron es de 1449 units/ml. Sin embargo sí es cierto que en todos los casos con TEP positivo el valor era superior a 600 units/ml, lo que es relevante en el caso de laboratorios que, como el nuestro, utilizan métodos de determinación que establecen límites de referencia de normalidad inferiores a los 500 units/ml de los trabajos clásicos (en los que la evaluación se realizaba mediante ELISA convencional), ya que una vez activado el protocolo de TEP, estos límites inferiores de referencia inducen la realización de angio-ct en pacientes con baja probabilidad de TEP en la evaluación del PCP (en nuestro estudio ninguno de los pacientes con valores de dímero D inferiores a 500 units/ml presentó TEP, pese a que el límites de referencia del laboratorio es de 230 units/ml) Una vez activada la sospecha de TEP, los protocolos habituales sólo se siguen en aproximadamente el 50% de los casos o incluso menos, dependiendo del algoritmo que se considere (50% en el caso del algoritmo de la ICSI y 47,3% en el caso del algoritmo de la ESC). Images for this section: Página 14 de 16

15 Fig. 3: Distribución de las peticiones de angio-ct para diagnóstico de TEP por servicios Table 2: Sensibilidad, Especificidad, VPP, VPN y coeficiente de acuerdo para la sospecha clínica inicial de TEP frente al diagnóstico final establecido para cada caso. Fig. 4: Distribución en porcentaje de los diagnósticos al alta. Nota: El apartado "desconocido" incluye aquellos pacientes con patologías indeterminadas (ej. derrame pleural a estudio) que fueron dados de alta tras estabilización sin un diagnóstico definitivo en el momento de dicho alta. Página 15 de 16

16 Conclusiones La inducción de sospecha de TEP y activación de su diagnóstico o despistaje se hace en un elevado número de casos, que ha crecido exponencialmente desde la generalización de los equipos multidetector, en muchos casos con una base clínica inicial poco sólida, lo que genera índices de diagnóstico sobre casos sospechados tan limitados como lo que se ha expuesto anteriormente. Pese a que se han publicado múltiples protocolos de manejo diagnóstico y terapéutico del TEP, ninguno está completamente reconocido como de referencia y en la actualidad se aplican de forma muy limitada. Los hallazgos sugieren una alta presión sobre los médicos clínicos para establecer un diagnóstico inmediato y un tratamiento que sea efectivo de forma rápida, induciendo la consideración de diagnósticos alternativos (entre ellos el TEP) cuando la respuesta al tratamiento inicial no es inmediata y/o el paciente presenta criterios de gravedad de su patología respiratoria o cardiológica, lo que sugiere que el estudio se realiza en muchos casos de forma defensiva. Página 16 de 16