Mioglobina- CKMB-Troponina US - ProBNP

Transcripción

1 Armando Moreno, Jul 2011 Mioglobina- CKMB-Troponina US - ProBNP Mayo, 2010,Troponina Ultrasensible, Page 1,

2 Contenido 1. Importancia de los 2. : Detección temprana, Detección definitiva, Curvas. 3. Pacientes Renales: Guía Española de Nefrología y FDA 4. Redefinición de IMA Consenso SEC/ACC (2000) 5. Documento de Consenso de Expertos : Definición Universal de IMA 6. Troponina y CKMBmasa 7. Guias para el Manejo del IMEST (2004), Guías para el Manejo de la AI/IMSEST (2007), Guia EsSalud (2008) 8. Troponina Ultrasensible 9. Pruebas rápidas 10. Péptidos Natriuréticos : ProBNP

3 Importancia Problema de Salud Pública Análisis de Situación de Salud Dirección Ejecutiva de Enfermedades no Transmisibles Oficina General de Epidemiología

4 Detección Temprana Mioglobina Se libera a la circulación una hora a dos horas antes que otros marcadores. No es cardioespecífico Isoformas de CK-MB Existen dos subformas de CK-MB : CK-MB 1 y CK-MB MB 2. En el tejido cardiaco : CK-MB 2, en sangre es convertida en CK-MB 1 por la enzima lisina carboxypeptidasa. La metodología empleada: electroforesis rápida con alto voltaje (25 minutos) 1 (VAL) Hem 153 (GLY) Debido a la gran sensibilidad de la mioglobina, un resultado negativo, una muestra de sangre dentro de las 4-8 horas de inicio de los síntomas, es útil para descartar necrosis miocárdica. ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Unstable Angina and Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Braunwald et al. 2002

5 Detección Definitiva TnT y TnI tienen secuencias de aminoácidos diferentes entre sí y entre el músculo cardiaco y el esquelético. Los anticuerpos han sido diseñados para reconocer las secuencias específicas del músculo cardiaco. TnC no tienen secuencias diferentes entre el músculo cardiaco y el esquelético. El pool citosólico de la TnT (6-8%)es mayor que el de la TnI(2.8%). El pool citosólico incrementado en TnT puede explicar su detección en pacientes con injuria miocárdica menor. Troponina C Troponina I Actina Troponina T Troponina C : se une al calcio TROPONINA Complejo Troponina Troponina I : se une a la actina e inhibe su interacción con la miosina (actinomysin ATPasa) Troponina T : se une a la tropomiosina. Tropomiosina Head-to-Tail Overlap de Tropomiosina Alonzosana Clinical Chemistry 42:5 : (1996)

6 Curvas ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. Antman et al EKG : elevaciones del segmento ST puede ser observada en otras condiciones, como pericarditis aguda, hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de rama izquierda, repolarización temprana Reichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

7 Curvas de según Patología Curva A : Liberación temprana de mioglobina o de Isoformas de CK-MB, depués de un IMA Curva B : Troponina Cardiaca después de un IMA Curva C : CK-MB después de un IMA Curva D : Troponina después de una Angina Inestable (AI) Elevados niveles de troponina proporciona información pronóstica, más allá de las características clínicas del paciente, el ECG inicial y el test de ejercicio antes del alta ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157

8 Pacientes renales : Troponina T en IRC (Guia SEN 2004) Uno de los mejores marcadores pronóstico de riesgo cardiovascular es la troponina T. Troponina T mejores resultados que la troponina I: daño miocárdico menor y la coronariopatía silente. Niveles levemente aumentados de troponina T en pacientes asintomáticos en diálisis no son falsos positivos: Valor pronóstico. Niveles de troponina T por encima de 0,01 ng/ml predicen a los 2 años un 47% de la mortalidad frente a un 8,4% los niveles menores de 0,01 ng/ml. Los niveles elevados de TnT (> 0,03 ng/ml) pueden reflejar hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardíaca congestiva o coronariopatía severa silente

9 Pacientes renales : Troponina T (Guia SEN 2006) Troponina, en concentraciones elevadas, peor pronóstico cardiovascular a largo plazo, en pacientes con insuficiencia renal severa. Troponina T identifica de forma más específica el daño miocárdico menor y la coronariopatía silente. Troponina T asociada independientemente, con el grado de severidad de calcificaciones de arterias coronarias, en pacientes asintomáticos en hemodiálisis.

10 Redefinición del Infarto Miocárdico : Consenso 2000

11 Documento del Consenso Expertos 2007 :Criterios Diagnósticos Expert Consensus Document, Circulation 2007;116;

12 Troponina y CK-MB masa

13 ACC/AHA Guia para el manejo de IMEST Troponina considerada como el biomarcador óptimo para IMEST Troponina marcador preferido para AI / IMSST Troponina debería ser medida cuando se sospecha IMSST, quienes tuvieran valores negativos de CK-MB seriado.

14 ACC/AHA Guía para el manejo de AI / IMSST SCA, dentro de las 6 horas del inicio: marcador temprano (mioglobina) con un marcador definitivo ( troponina).(clase IIb, B) SCA, dentro de las 6 horas del inicio, a quien se ha dosado mioglobina con CKMB de masa o troponina: medir inicialmente y a los 90 minutos.(clase IIb, B) Resultados negativos a las 6 horas del inicio de los síntomas, reevaluar entre 6 a 12 horas siguientes al inicio de los síntomas.(clase I, C) Cuando la troponina está disponible, CKMB es útil en pocas y específicas situaciones clínicas. CKMB es menos sensible y específica que la troponina. Aprox. 30% de pacientes, dolor en reposo sin elevación ST, pueden ser diagnosticados de AI, con CK-MB; actualmente pueden tener IMSST cuando son evaluados con troponina

15 ACC/AHA Algoritmo para Evaluación y Manejo de SCA ACC/AHA 2007 Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina and Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Anderson et al. J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50;1-157;

16 EsSalud Guia Práctica Clínica para el Sindrome Coronario Agudo Manejo inicial del SCA sin Elevación de ST Manejo Inicial CKMB inicial y cada 8 horas en las primeras 24 horas, Troponina basal y a las 6 horas. Manejo del SCA con Elevación ST Diagnóstico Clínico, EKG y Enzimático (Troponina T ó I, CK-MB y CPK total por encima del percentil 99)

17 Troponina Ultrasensible Troponina Ultrasensible Las Guias de Consenso recomiendan el uso de Troponina que tenga como punto de corte el 99 percentil de la población sana estudiada y que en este punto la prueba tenga un 10% de coeficiente de variación James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121: Myocardial Infarction Redefined ESC/ACC, J Am Coll Cardiol 2000, 36: Universal Definition of Miocardial Infarction, Circulation 2007, 116:

18 Pruebas Diagnósticas Frecuencia Sensibilidad incrementada Valor de corte Especificidad incrementada Verdaderos negativos Verdaderos positivos Falsos negativos Falsos positivos Índice Cut-off

19 Troponina Ultrasensible : Estudios Clínicos El desempeño diagnóstico de las pruebas sensibles de troponina es excelente, y esto puede sustancialmente mejorar el diagnóstico temprano de IMA, particularmente en pacientes con dolor torácico reciente. Reichlin et all, N Engl J Med 2009;361:858-67

20 Troponina Ultrasensible : Algoritmos Giannitsis & Katus European Cardiology 2009; 43-47

21 Troponina Ultrasensible : Algoritmos White, American Heart Journal 2010;159;6:

22 Troponina Ultrasensible : Estudios Clínicos Sugiere que el uso de Troponina con 99 percentil provee un temprano reconocimiento de una injuria miocárdica, con un porcentaje significativo de pacientes reclasificados de una angina inestable a un IMA. Aún con este aumento de sensibilidad, muchos pacientes con angina inestable o isquemia transitoria miocárdica puede todavía estar en debajo del 99 percentil, en la población normal. Una elevación de la troponina ultrasensible puede reflejar injuria miocárdica independientemente de un SCA, de este modo puede reflejar una enfermedad estructural cardiaca, aún en ausencia de un evento cardiaco. James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121:

23 Troponina Ultrasensible : Recomendaciones Probablemente identifica a un paciente con una significativa enfermedad cardiaca, quien tiene un alto riesgo de tener un resultado adverso, independientemente de la presencia o ausencia de un SCA Considerar al paciente según su presentación clínica y no sólo al valor de troponina obtenido, para evitar el sobrediagnóstico de IMA. Hs TnT deberían ser considerados métodos altamente exactos para injuria miocárdica, en lugar de un test para IMA. Sólo en el correcto contexto, un resultado positivo por esta metodología, debería ser interpretada de un modo consistente como SCA. James L Januzzi et all, Circulation 2010, 121:

24 Pruebas Rápidas : Troponina, CKMB, Mioglobina, NT-ProBNP NACB and IFCC Committee for Standardization of Markers of Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guidelines: Analitical Issues for Biochemical Markers of Acute Coronary Syndromes Clinical Chemistry 53(4), 2007 Tiempo de respuesta Objetivo respuesta <60. < 25% de hospitales cumplen. POC tiempo de respuesta <30 en unidades de cuidado crítico TGO, LDH (total e isoenzimas) no recomendados Cuando ctn y CKMBmasa no están disponibles, CK total y CKMBactividad es una aceptable alternativa

25 Péptidos Natriuréticos 1950s Gauer descubre que la distensión de la aurícula derecha causa diuresis y natriuresis deboldt descubre gránulos en las células cardiacas que cubren el atrium Needleman y Frossmann describe la primera molécula de la familia de los péptidos natriuréticos (ANP) Frossmann describe al corazón como un órgano endocrino con un efecto sobre la activación urinaria es descubierto el péptido natriurético cerebral (BNP) 1990 Sudoh descubre el CNP. Moléculas peptídicas que producen excresión de sodio y agua por la orina *Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21

26 Peptidos Natriuréticos Precursores Pro ANP Pro BNP Pro CNP Moléculas en CNP-22 / CNP- ANP NT-ANP BNP NT-pro BNP NT-pro CNP sangre 53 Aminoácidos / Peso (Daltons) / 5.8 ~5.000 Síntesis Aurículas Aurículas Depuración Actividad Biológica Receptores y endopeptidasas Ventrículos (60-80%) Ventrículos (60-80%) Vida media Receptores Vida Media Endotelio Endotelio Receptores y endopeptidasas desconocido Sí No* Sí No* Sí (ambos) No* Vida Media (min) desconocido Concentración en plasma < 107pg/ml <1945 fmol/ml <100 pg/ml 125 pg/ml Bajo o no detectable 7.4 pg/ml A nivel renal se unen 4 aminoácidos al ANP formando la Urodilantina *Actividad biológica aún no conocida

27 Biomarcadores de Insuficiencia Cardiaca Péptidos Natriuréticos : NT pro BNP En algunos pacientes niveles elevados de pro-bnp presentan una fuerte asociación con mortalidad en pacientes sin necrosis miocárdica, medida por TnTc, reflejando extensión y severidad de la isquemia miocárdica, aún cuando la injuria irreversible no ha ocurrido. Pernay col Rev Fed Arg de Cardiología. 2005(34)S60-S70

28 Péptidos Natriuréticos : Fisiológia volumen plasma (Estiramiento M iocardico) ANP / BNP Excreción de agua excreción de sodio Tasa de Filtración Glomerular Resistencia Vascular Periférica Osmolalidad plasma Vasopresina Renina Angiotensina II Aldosterona - Pérdida Na Los Péptidos natriuréticos y su actividad en la homeostasis *Yandle y col Clin BioCh Rev. 2002(23)3-21

29 Pro BNP : Guia Sociedad Europea de Cardiología NT probnp es considerado un marcador confiable para la atención primaria y la atención de emergencia para la Sociedad Europea de Cardiología Weber & Hamm.Heart 2006(92):

30 Pro BNP : Sociedad Cardiovascular de Canadá Mediciones de NT-proBNP es un valioso aporte a el estudio clínico para identificar y descartar la IC aguda en el Departamento de Emergencia. Januzzi Am J Cardiol 2005;95: )

31 Pro BNP : ACC-AHA Guidelines Diagnosis & Management Concentraciones de BNP/NT-proBNP) deberían ser medidas en pacientes que son evaluados con disnea en quienes no se conoce si se trata como consecuencia de una insuficiencia cardiaca. El Diagnóstico final requiere interpretación de estos resultados en el contexto clínico, no debe de ser considerada la interpretación sólo con el resultado. Puede ser utilizado como medio de estratificación de riesgo. El conocimiento de la variabilidad biológica del ProBNP es una información muy importante para la toma de decisiones clínicas. Este conocimiento ayuda a la interpretación de los resultados durante el seguimiento del paciente. Ordonez-Llanos, American Journal Cardiology 2008,101: 29A-38A

32 Pro BNP : Utilidad Clínica UTILIDAD CLINICA PEDIATRIA ATENCIÓN PRIMARIA IMPORTANCIA E INTERPRETACION -Elevaciones normales de NT pro BNP durante los primeros dias -Usar los puntos de corte sugeridos para adultos < 300 ng/l para descartar insuficiencia Cardiaca y > 450 ng/l para identificar al paciente que probablemente tenga Insuficiencia Cardiaca -Excelente valor predictivo negativo -Pacientes de 75 años el NT probnp es < 450 ng/l y para pacientes <75 años es < 125 ng/l -Pacientes con síntomas leves de IC, IC no sistólica y pac con aumento de IMC -EIC, FA, Infecciones Severas, EIPulmonares, Ca Pulmón, HTP y embolismo pulmonar - IC estable o sin edema el NT probnp puede variar 25%, un cambio >25% puede ayudar a esclarecer el diagnóstico DX O EXCLUSIÓN DE IC EN PACIENTES CON SINTOMAS AGUDOS -Concentraciones <300 pg/ml tienen un valor predictivo negativo de 98% - Sólo en casos de jóvenes con ERC significativa, el valor de corte es 1,200 pg/ml - Pacientes con antecedentes de IC, con un cuadro agudo: Comparar el valor de NT probnp anterior ( sin el cuadro agudo) un aumento > 25%. Indica un Dx de ICA en un paciente con ICC. Si la diferencia es > 1000 pg/ml es considerado de valor pronóstico. An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing: The International NT-proBNP Consensus Panel..Am J Cardiol 2008; Vol 101; I 3, S1: S1-S96 *Mueller y col. NEJM :

33 ProBNP : Utilidad Clínica UTILIDAD CLINICA - En pacientes con filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2 un valor de corte de 1,200 pg/ml presenta una sensibilidad de 89% y una especificidad de 72% ENFERMEDAD RENAL -Existe una relación entre los valores medios de NTproBNP en sujetos con filtración glomerular menor de 60 ml/min/1.73 m2 y la predicción de mortalidad en 60 dias (5,565 pg/ml, rango intercuartil). MONITOREO EN IC CRONICA MONITOREO DE PACIENTES HOSPITALIZADOS ICA desestabilizada -Incremento de NT-proBNP > 30% indican descompensación. Debe de ser considerados en un intervalo de 1 a 2 semanas: ajuste en el tratamiento, luego del seguimiento clínico y dosajes de NT-proBNP. -Datos observacionales sugieren que es un objetivo razonable una disminución del 30% en los valores de NTproBNP durante la hospitalización de pacientes con Insuficiencia Cardiaca Desestabilizada Aguda. Si el dosaje basal no está disponible un valor por debajo de NTproBNP <4,000 ng/l es deseable ENFERMEDAD - En pacientes con enfermedad coronaria estable, mediciones pueden realizarse cada 6 a 18 meses de intervalo ISQUÉMICA ESTABLE para propósitos de pronóstico An International Consensus Statement Regarding Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide Testing: The International NT-proBNP Consensus Panel..Am J Cardiol 2008; Vol 101; I 3, S1: S1-S96

34 Gracias por su atención