INTERACCION BETWEEN SPIRONOLACTONE AND NATRIURETIC PEPTIDES IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND PRESERVED EJECTION FRACTION.

Transcripción

1 INTERACCION BETWEEN SPIRONOLACTONE AND NATRIURETIC PEPTIDES IN PATIENTS WITH HEART FAILURE AND PRESERVED EJECTION FRACTION. FROM THE TOPCAT TRIAL. JACC: HEART FAILURE 2016 Dra. ANABEL OVIEDO UNIDAD CARDIOVASCULAR SANATORIO ALLENDE

2 TOPCAT Se plantea que el uso de antialdosterónicos en la población con IC y Fey preservada podría ser beneficioso. Objetivos: Determinar si el tratamiento con espironolactona puede reducir el combinado de mortalidad cardiovascular, paro cardíaco reanimado o internaciones por IC descompensada en pacientes adultos con IC y Feyp comparada con placebo. Explora los resultados de la interacción entre de niveles basales de PN y efectos de espironolactona.

3 TOPCAT Puntos finales: primario: muerte cardiovascular. paro cardíaco reanimado. internaciones por insuficiencia cardíaca descompensada. Secundarios: seguridad, eventos cardiovasculares no fatales, calidad de vida, desarrollo de fibrilación auricular o diabetes.

4 TOPCAT No se observaron diferencias significativas en el punto final primario, (no hubo diferencias en la tasa de muerte cardiovascular ni en la de paro cardíaco reanimado) pero si se observó una reducción de las internaciones por IC. En síntesis, el estudio TOPCAT demostró que la adición de espironolactona al tratamiento de IC con fey conservada no disminuyó significativamente la incidencia del punto final primario de muerte cardiovascular, paro cardíaco abortado u hospitalización por IC, lo cual ocurrió aproximadamente en un 10 % de los pacientes sin diferencias entre la rama tratamiento y la rama placebo. El TOPCAT parece beneficiar entre el subgrupo de pacientes de Américas, entre los cuales los porcentajes de eventos era 4 veces mayor que en Rusia y Georgia

5 METODOS Internacional, Randomizado, Placebo- Control, doble ciego, multicéntrico. Evalua la Eficacia y seguridad de espironolactona para reducir la morbilidad cardiovascular en IC con FeyP. Criterios de: inclusión: + 50 años con signos y síntomas de IC y Fey + 45% 1 hospitalización en últimos 12 meses (ESTRATO DE HOSPITALIZACION) Elevacion de PN (BNP +100 pg/ml Pro- BNP +360pg/ml) 60 días previos (ESTRATO DE NP) Exlusion: Hta no controlada. K +5mmol/l Cr Clearence: -30 ml/min/m Eventos agudos recientes. Comorbilidades severas previas.

6 TOPCAT 113 (11,5%) fueron excluidos por no tener valores de PN disponibles al momento de ingresar. 148 eventos primarios 11 eventos primarios Total *1057 Americas. *366 Russia y Georgia.

7 ANALISIS ESTADÍSTICO. Grupos Terciles de BNP y ProBNP. ( Comparaciones) Diferencias significativas regionales entre Americas y Rusia/Georgia, con pocos eventos reposrtadps en Rusia y Georgia. 1er Analisis 687 pac Americas. 2do Analisis 868 pac Americas, Rusia y Georgia. 3er Analisis de todos Se compararon a través de transformación logarítmica por Z-score. Del Estrato de NP controlados por región, sexo, edad, FA, DBT, FG, IMC, paro cardiaco. La relación continua entre el efecto de espironolactona y NP fue modelado utilizando NP terciles como un predictor lineal.

8 Datos demográficos basales en relación con niveles basales de NP (americas)

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10 35 meses de seguimiento. 148 pac (21.5% de 687) tuvieron eventos primarios. 125 murieron. 111 hospitalización por IC. La tasa de incidencia se incremento a través de PN terciles.

11 Análisis Multivariable de todas las causas de mortalidad.

12 INTERACCIÓN ENTRE NIVELES BASALES DE BNP Y PRO-BNP Y EFECTOS DE ESPIRONOLACTONA. En reportes previos, la espironolactona no tiene efecto significativo en resultados primarios (TOPCAT). En ninguno de los subgrupos divididos por características basales, el único estrato randomizado con beneficios fue visto en NP ESTRATO (981 PACIENTES). En los 687 pacientes de AMERICAS con resultados similares al efecto de espironolactona (687 PACIENTES). El mayor beneficio de espironolactona estuvo restringido al tercio con niveles bajos de NP, a desarrolar eventos. Efectos similares se vieron cuando se analizaron por separado BNP y ProBNP.

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14 Relacion Continua entre PN usando z-score, y efecto del tratamiento. El análisis fue repetido en 868 enlistados en ESTRATO NP (AMERICAS, GEORGIA Y RUSIA) fueron vistos hallazgos similares.

15 DISCUSIÓN. Este post análisis del TOPCAT, el análisis de PN continuos o agrupados por terciles están independientemente asociados con un riesgo incrementado de endpoint primario, todas las causas de mortalidad, hospitalizaciones por IC, usando el NP como marcador pronostico. Los nuevos hallazgos son la interaccion significativa entre el efecto de espironolactona y niveles de NP, con mayor beneficio en pacientes con niveles bajos de PN y no en niveles altos. Estrato NP: considerado como evidencia verdaderamente aleatoria. (grupos con características similares Placebo/espirono). Permitiendo sacar conclusiones mas solidas. I- Preserve (ibesasartan). Redujo eventos en pacientes con niveles bajos de PN. Comorbilidades (obesidad, dbt, epoc, IC) contribuye a un estado inflamatorio sistémico incrementando la rigidez ventricular. Cambios estructurales pueden representar un irreversible en la historia natural de la enfermedad, no siendo sensibles a intervenciones terapéuticas.

16 LIMITACIONES. Restringido a minoría con PN basal disponible. Se utilizan niveles de corte PN excluyendo pacientes con IC con Feyp menos severas. El post análisis mostro marcada diferencia regional en pac de AMERICAS con 4 veces mas eventos que en RUSIA Y GEORGIA, y menor magnitud de efectos de Espironolactona con respecto al Placebo. ( SE PONEN EN DUDA LOS HALLAZGOS). El análisis por separado de Americas con niveles basales de PN, confirman el beneficio de espironolactona en aquellos con niveles bajos de PN. Covariables, medidas, diferencias regionales podrían haber afectado los resultados.

17 CONCLUSIONES. PN están relacionados con peores resultados. Pero pueden tener menos respuesta al tratamiento. Espironolactona mejora los resultados en IC con FeyP y con elevaciones medias de PN. Similar a los efectos de Irbesartan en I-PRESERVE Sugiere que la intervención de estas drogas puede ser exitoso temprano, y no después de avanzada la historia natural de IC, donde los cambios estructurales no responden a intervención terapéutica. Los hallazgos de estos estudios necesitan de exploraciones futuras, y la necesidad de definir umbrales específicos donde los efectos del tratamiento se vuelven beneficiosos.

18 GRACIAS..