Madrid, 17 de Abril de Dra. Marta Sánchez Marteles Medicina Interna H.C.U. Lozano Blesa (Zaragoza)

Transcripción

1 Madrid, 17 de Abril de 2015 Dra. Marta Sánchez Marteles Medicina Interna H.C.U. Lozano Blesa (Zaragoza)

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4 ESQUEMA CORAZÓN-RIÑON FÁRMACOS FIBRILACIÓN AURICULAR Y MUCHO MÁS EN IC

5 CORAZÓN-RIÑÓN Importancia de la interacción demostrada Efecto sobre el pronóstico Necesidad de vigilancia estrecha Dosificación de diuréticos y combinación de familias El momento de replantearlo todo? Resistencia a los diuréticos Clasificación que nos permite diferenciar pacientes y orientar el tratamiento - Sd Cardiorrenal Biomarcadores que mejoran la creatinina, nuevas fórmulas de aclaramiento renal Ronco et al. Cardiorenal Syndrome. JACC Vol. 52, No. 19, 2008 November 4, 2008:

6 CORAZÓN-RIÑÓN Am J Cardiol Apr 1;115(7):932-7 Estudio prospectivo con IC hospitalizados Medida de la disfunción renal (>0,3 y 0,5 mg/dl de creatinina) Medida de congestión (datos clínicos) End Points : mortalidad y reingresos Resultados similares a Metra et al. (Circ Heart Fail 2012;5;54-62)

7 CORAZÓN-RIÑÓN Am J Cardiol Apr 1;115(7):932-7

8 CORAZÓN-RIÑÓN No solo importa la disfunción renal La congestión importa Am J Cardiol Apr 1;115(7):932-7

9 CORAZÓN-RIÑON Por qué congestión en unos sí y en otros no? Es igual el efecto de los diuréticos? Efecto pronóstico Características clínicas distintas de los pacientes? Medición de la reducción del volumen plasmático, de la composición urinaria?

10 CORAZÓN-RIÑÓN Es igual el efecto de los diuréticos? Pacientes hospitalizados con IC Aguda Respuesta diurética / Eficacia diurética (pérdida Kg/40 mg furosemida) Relación efecto-pronóstico Peor respuesta en DM Ateroesclerosis I Renal IC avanzada Y la composición urinaria? Sí, importa (Verbrugge et al. Circ Heart Fail Sep;7(5): // Takei M et al. (Circulation Heart Failure March Epub ehead of print) Valente MA, Voors AA, Damman K et al. Eur Heart J May 14;35(19):

11 CORAZÓN-RIÑÓN 1. Visión demasiado simplista del sd. cardiorrenal: visión excesivamente nefrológica? 2. Debemos cambiar la terminología de trabajo: Disfunción renal - Worsening Renal Function Daño renal agudo - Acute Renal Injury

12 CORAZÓN-RIÑÓN 1. Nuevas terminologías más allá de la I. Renal Worsening Renal Function Eficacia diurética 2. La congestión importa 3. Sólo la pérdida de peso no basta El debate y el campo de investigación está servido

13 FÁRMACOS 1. Novedades: Inhibidor del receptor de la Neprelisina: LCZ696 Uso de Suero hipertónico (Gandhi S. Int J Cardiol May 1;173(2):139-45) 2. Alertas Inhibidores DPP4/GLP1 Antibióticos Betabloqueantes en FA Sí o no?

14 FÁRMACOS 1. I-DPP4 Y GLP 1: el origen..

15 FÁRMACOS 1. I-DPP4 Y GLP 1 Aumento de las hospitalizaciones por IC en pacientes con saxagliptina Mayor si IC previa Enfermedad Renal Péptidos elevados Scirica BM, Braunwald E. Circulation 2014;130:

16 FÁRMACOS 1. I-DPP4 Y GLP 1 Posterior EXAMINE (Alogliptina): NO RIESGO Estamos generalizando? Efecto clase sí o no? Estudio poblacional en UK (A. Primaria), DM >12 meses evolución Concluyen que NO HAY riesgo con los IDPP4 ni con GLP1 Población superponible? 16% abuso de alcohol 82% con IMC por encima de 25 Kg/m 2 (> 52% por encima 30 Kg/m 2 )

17 FÁRMACOS Cohorte poblacional, caracterización rigurosa de los pacientes y la comorbilidad Seguimiento de hospitalización y de la adherencia SÍ aumento de las hospitalizaciones por IC, NO de la mortalidad

18 FÁRMACOS 2. Antibióticos (Antoniou T. CMAJ 2015;187(4) Aumento de muerte súbita en el uso de TMP/SMX en pacientes con IC y espironolactona OJO! también aumentaba en Ciprofloxacino Nitrofurantoína 3. Beta-bloqueantes en FA

19 FÁRMACOS Meta-análisis del uso de beta-bloqueantes en pacientes con IC y FA PERO.. End points: Mortalidad Ritmo y frecuencia Reingreso por IC Reingreso por cualquier causa 1. Los pacientes en sinusal tenían menos deterioro de la función renal 2. En Fibrilación Auricular NYHA Prescripción Antagonistas aldosterona 3. Sólo el 58% de FA estaban anticoagulados Mejor pronóstico en uso de ß-bloqueante vs placebo en pacientes en ritmo sinusal, NO en FA

20 FIBRILACIÓN AURICULAR

21 FIBRILACIÓN AURICULAR

22 FIBRILACIÓN AURICULAR 1. Valoración individualizada de los pacientes y cuidadosa de su morbilidad asociada 2. Cambio del CHADS 2 por el CHA 2 DS 2- VASC 1. Edad > 65 años 2. Sexo femenino 3. Enfermedad vascular 3. Mayor proporción de pacientes a los que anticoagular

23 1. No exento de polémica 1. Los pacientes reclasificados por 1 único factor de riesgo 43,6%; por 3 factores de riesgo 6,9% FIBRILACIÓN AURICULAR O Brien E. JAMA Intern Med Mar 2

24 1. No exento de polémica FIBRILACIÓN AURICULAR 1. Los pacientes reclasificados por 1 único factor de riesgo 43,6%; por 3 factores de riesgo 6,9% 2. Aumento del % anticoagulación <65 años: del 43,1 al 60,6% >65 años: del 79,1 al 98,5% 3. O Brien : Escala para riesgo de ictus, Valoración distinta del riesgo de tromboembolia?

25 FIBRILACIÓN AURICULAR 2. La anticoagulación abre interrogantes 1. Producto de la presión comercial o beneficio real de las nuevas escalas? 2. Poblaciones especiales 1. Optimizar en ancianos? 2. Son los NACOs en ancianos una alternativa a considerar? (Formiga F, Urrutia. Rev Esp Geriatri Gerontol 2014;49(5): ) 3. Anticoagular en IC con ritmo sinusal?

26 Y MUCHO MÁS EN INSUFICIENCIA CARDIACA

27 Y MUCHO MÁS EN IC 1. Valvulopatías: reparaciones hemodinámicas TAVI Ya consolidada Múltiples registros de resultados a largo plazo Registro español donde demasiados pacientes octogenarios se tratan de forma conservadora (Pierard L. Eur Heart J 2015;36: ) Dificultad en la selección de los pacientes: Scores Mitra-clip

28 Y MUCHO MÁS EN IC 2. Fisiopatología de la IC con FEVI preservada Ojo al ventrículo derecho: disfunción, resistencias.. Melenovsky V. Eur Heart J 2014;35:

29 Y MUCHO MÁS EN IC 2. Fisiopatología de la IC con FEVI preservada Ventrículo derecho Proliferación endotelial Congestión venosa 3. El paciente anciano Fragilidad Comorbilidad 4. Biomarcadores Galectina Cistatina HGF MicroRNAs Exoxomas Factores de proliferación endotelial Estudios biológicos, celulares, etc.

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