Fuego cruzado: anticoagulación oral

Transcripción

1 Fuego cruzado: anticoagulación oral Me quedo con el sintrom Dra. Mª Victoria Cañadas Godoy Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología

2 Las limitaciones de AVK son evidentes LIMITACIÓN Tiempo de acción lento/efecto procoagulante inicial/vida media larga IMPLICACIÓN PRÁCTICA Terapia puente Riesgo en hemorragias Gran variabilidad en efecto inter e intraindividual (CYP2C9 y VKORC1) Dosis muy variable Ventana terapéutica estrecha Interacciones farmacológicas Interacciones dietéticas Monitorización INR y ajustes continuos dosis Monitoración INR Restricciones dietéticas

3 Tratamiento de FA en práctica clínica: Prescripción de AVK Sin anticoagulación Antagonistas de la vitamina K n = Cohorte de Medicare, EE.UU. Birman-Deych E. Stroke 2006; 37: % n = Estudio EuroHeart Nieuwlaat R. Eur Heart J 2005; 29: % n = Cohorte de ATRIA Go AS, et al. JAMA 2003; 290: %

4 Discontinuación del tratamiento n = 4188 pts Inicio warfarina ATRIA STUDY 26% (1 de cada 4 pacientes) En el primer año, 180 días Fang MC et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2010;3:624

5 POBLACIÓN ANTICOAGULADA

6 Población anticoagulada 1-2 % de la población en los países desarrollados España: personas (creciente) Indicaciones diversas Tratamiento y prevención de ETEV Prótesis metálicas cardiacas (18,6%) Fibrilación auricular NO valvular (47,1%) Valvupatías reumáticas (12,4%) 75% Cardiopatías congénitas

7 Población anticoagulada 1-2 % de la población en los países desarrollados España: personas (creciente) Indicaciones diversas Tratamiento y prevención de ETEV Prótesis metálicas cardiacas (18,6%) Fibrilación auricular NO valvular (47,1%) Valvupatías reumáticas (12,4%) 75% Cardiopatías congénitas

8 Personas con FA en EE. UU., millones Fibrilación Auricular e Ictus Evolución de la prevalencia hasta el POBLACIÓN ANCIANA Incidencia prevista de FA, asumiendo que no habrá un mayor aumento de la incidencia 0 ajustada en función de la edad Líneas discontinuas = con IC del 95% Año Incidencia prevista de FA, asumiendo un aumento continuado de la incidencia ajustada según la edad según se observa entre 1980 y 2000 Miyasaki Y et al. Circulation 2006;114:

9 DABIGATRAN Los nuevos ACO RIVAROXABAN APIXABAN

10 Los nacos: anticoagulante ideal? VENTAJAS Tiempo de acción rápido/vida media corta Efecto predecible IMPLICACIÓN PRÁCTICA Evita terapias puente Manejo complicaciones hemorrágicas Dosis estándar (ajustes si insuficiencia renal) Menos interacciones farmacológicas Sin interacciones dietéticas Mecanismo de acción más selectivo --- No restricciones dietéticas ---

11 Quiere esto decir que los nacos sustituyen a AVK? Poblaciones no representadas en los EECC El lado negativo de la No monitorización Ausencia de antídoto Coste superior Menor conocimiento de la relación beneficio/riesgo a largo plazo y en poblaciones no seleccionadas Perfil de efectos secundarios poco frecuentes Interacciones

12 1 Poblaciones no representadas en los EECC RE-LY: Dabigatrán Prótesis valvulares, valvulopatías significativas, ictus reciente (6 meses previos), hemorragia intracraneal/retroperitoneal/intraocular, cirugía reciente o pendiente, ablación de FA, endocarditis, insuficiencia renal severa ( 30 ml/min), hepatopatías, embarazo. ROCKET-AF: Rivaroxabán Prótesis valvulares, valvulopatías significativas, CV prevista, trombos ventricular, endocarditis, cirugía reciente, sangrado digestivo (6 m), hemorragia intracraneal, ictus en los 3 meses previos, tto con antiagregantes, necesidad de AINEs, embarazo, VIH, insuficiencia renal severa (<30 ml/min), hepatopatía. ARISTOTLE: Apixabán Prótesis valvulares, valvulopatías significativas, ictus en los 7 días previos, tto con antiagregantes, insuficiencia renal severa (<25 ml/min). Cardiopatías congénitas, miocardiopatía hipertrófica, trasplante renal

13 Poblaciones no representadas en los EECC Fase II, multicéntrico: búsqueda de dosis y evaluación de seguridad Warfarina vs Dabigatrán (3 dosis) durante 12 sem Prematuramente interrrumpido aumento ictus y hemorragias Ningún naco ha demostrado eficacia/seguridad en FA valvular N Engl J Med 2013; online first

14 2 No monitorización del INR Ventaja: comodidad del paciente y ahorro de los costes asociados 5 mill de controles (2005) 12 euros/control 60 mill euros/año Problema: no disponemos de herramientas para medir (cuantificar) efecto No podemos monitorizar CUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO No podemos conocer el NIVEL DE ANTICOAGULACIÓN (ictus/hemorragia) Roncalés et at. Med Clin 2005;124(9):

15 Nuevos ACO: Importancia de la ADHERENCIA Vida media corta + sin monitorización de la anticoagulación: Incremento del riesgo de ictus o embolia si escasa adherencia Diferente adherencia en ensayos clínicos vs práctica clínica: 50-70% adherencia en tratamientos crónicos (no INR) FR: Polifarmacia, 2 veces al día, sangrados, FA asintomática, desaparición de las clínicas de anticoagulación Aumento en morbilidad - mortalidad Incremento del coste sanitario Falta de adherencia con warfarina: 36% de los INR fuera de rango son por no adherencia Este perfil de paciente es el que va a recibir los nuevos ACO Cutler DM et al. N Engl J Med 2010; Platt AB et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2008

16 Tasas de abandono del tto con naco Rivaroxaban 23.7% Warfarina 22.2% Dabigatran 21% Warfarina 16.6% Apixaban 25% Warfarina 27% Las tasas de abandono en los EECC fueron similares (incluso mayores con dabigatrán) Tendremos no cumplidores (tto preventivo!!)

17 VKAs: ventana terapéutica estrecha 20 Conocer el nivel de anticoagulación Therapeutic range 15 Stroke Odds ratio 10 Intracranial bleed International Normalized Ratio (INR) 8 Fuster V. Circulation. 2006;114:e257 uster V et al. Circulation 2006;114:e257 e354 8 The European Atrial Fibrillation Trial Study Group, N Engl J Med 1995

18 Razones para monitorizar a los pacientes anticoagulados Asegurar la adherencia Confirmar la adecuación del tratamiento Detectar sobredosificación Planificar cirugías o procedimientos invasivos Diagnosticar causas de sangrado Alentar-motivar al paciente de que el tratamiento funciona No monitorización No seguimiento

19 Guías para la prescripción de naco

20 3 Ausencia de antídoto No hay forma rápida de revertir efecto ante una complicación hemorrágica o ante intervención urgente Experiencia en este tipo de situaciones es escasa y recomendaciones se basan en datos FC y FD Tratamiento de soporte y esperar a que pase el efecto (vida media corta) Medidas específicas: carbón activado, diálisis, complejo protrombínico o protrombínico activado

21 4 Costes asociados al tratamiento Costes directos son indiscutiblemente superiores Costes indirectos?

22 Guías para la prescripción de naco

23 5 Seguridad en el uso extendido Efectos secundarios de mecanismo no claro Efectos secundarios más frecuentes que con warfarina Dab 110 mg Dad 150 mg Warfarin D 110mg vs Warfarin D 150mg vs Warfarin Annual Rate Annual Rate Annual Rate P-value P-value Myocardial infarction Gastrointestinal bleeding 1.1 % 1.5 % 1 % 0.43 < % 0.79 % 0.53 % Connolly et al. N Engl J Med 2009;361:

24 Qué está pasando desde la introducción de los naco? Un rápido incremento en las prescripciones de dabigatran desde su comercialización en EEUU Uso off-label Kirley et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:

25 Qué está pasando desde la introducción de los naco? El % de pacientes con FA infratratados no ha cambiado sustancialmente Kirley et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2012;5:

26 Qué está pasando desde la introducción de los naco? Datos de ventas (unidades/%) en px ictus en FA Source: IMS Health (EMF)

27 CONCLUSIONES Ventajas indiscutibles respecto al sintrom También tienen limitaciones y el conocimiento (de momento) es más limitado Importante avance potencial de disminuir % de pacientes con indicación que actualmente son infratatados AVK todavía tienen su lugar aunque debemos mejorar su uso

28 CONCLUSIONES DICUMARINICOS FA valvular o prótesis naco Mal control terapéutico o sin acceso al control biológico Hemorragias digestivas/alto riesgo sangrado digestivo Insuficiencia renal severa Buen control INR Interacciones medicamentosas Alto riesgo hemorrágico (salvo digestivo) o hemorragias con INR adecuado Alto riesgo trombótico (ictus a pesar de buen control INR) Antecedentes de hemorragia intracraneal?

29 Son tratamientos complementarios, deberían permitir mejorar el cumplimiento de las recomendaciones acerca de la anticoagulación en pacientes con FA Dra. Mª Victoria Cañadas Godoy Unidad de Arritmias. Servicio de Cardiología