Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria. Dr. Ramón Bover Freire Unidad de Insuficiencia Cardiaca Servicio de Cardiología

Transcripción

1 Manejo de la Insuficiencia Cardiaca en Atención Primaria Dr. Ramón Bover Freire Unidad de Insuficiencia Cardiaca Servicio de Cardiología

2 Historia natural de la IC

3 1 de cada 5 reingresa al mes

4 Elevada mortalidad

5 Altas España 2012: Enfermedades del Área del Corazón

6 55,3%

7 IC en el anciano 90% de las muertes por IC. x 3 Mortalidad a 1 año. Más sintomáticos y comorbilidades, fragilidad. Menos frecuente trata. conjunto AP - Especializada. Infrautilización de fármacos / polimedicación. Infrautilización dispositivos implantables. La mayor causa de no prescripción de BB y de uso con dosis inferiores a las recomendadas es la edad mayor a 70 años

8 3 estrategias clave en la IC Diagnóstico preciso. Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones: Educación / autocuidado. Gestión de la enfermedad crónica: Tratamiento farmacológico. Gestión adecuada del proceso: urgencias / ingreso / prealta / continuidad asistencial. Tratamientos avanzados. Cuidados paliativos.

9 Diagnóstico preciso

10 Edad de los pacientes de los criterios de Framingham

11 Guías IC ESC 2012: Pruebas en Todos

12 El Diagnóstico de la IC es realmente difícil

13

14 Detección y tratamiento precoz de las descompensaciones

15 Causas de la descompensación

16 Autocuidado Mantenimiento Monitorización Reacción Estabilidad física y emocional. FRCV, estilo de vida. Adherencia. Vigilancia de síntomas, signos y constantes (PA, FC, peso) Cambios en las variables monitorizadas: descompensación, fármacos

17 Gestión de la enfermedad crónica

18 Tratamiento en TODOS con FEVI deprimida

19 Guías IC ESC 2012: Fármacos con evidencia

20 Tratamiento con FEVI deprimida

21 Tratamiento con FEVI deprimida

22 Tratamiento con FEVI deprimida

23 Tratamiento con FEVI preservada Todavía no ha habido ningún tratamiento que haya demostrado de manera convincente reducir la morbididad y mortalidad. Diuréticos - Congestión. Tratamiento de HTA e Isquemia. Control de FC en la FA. Los fármacos que se deben evitar en la IC-FER, también hay que evitarlos en la IC-FEP, con la excepción de los calcioantagonistas.

24 Otras recomendaciones

25 Consejos IECAs, ARA II, antag. aldosterona Análisis de sangre 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento, y 1-2 semanas después de alcanzar la dosis final. Después cada 4 meses. Comprobar que no existe: hiperpotasemia significativa (>5,0 mmol/l). disfunción renal relevante (creatinina >2,5 mg/dl o FG <30 ml/min/1,73 m2). ni hipotensión sintomática o asintomática pero muy acusada (PAS <90 mmhg). Comprobar que no está tomando suplementos de potasio, sustitutivos de sal con alto contenido de potasio, AINEs, ni cualquier fármaco que aumente el potasio sérico. Comenzar con dosis bajas. Doblar la dosis con un intervalo de tiempo no inferior a 2 semanas.

26 Consejos IECAs, ARA II, antag. aldosterona Hiperpotasemia y/o empeoramiento de la función renal: si es leve y asintomático no hacer nada. Se considera aceptable hasta creatinina <3 mg/dl, filtrado glomerular <25 ml/min/1,73 m2, y calemia <5,5 mmol/l. para valores mayores suspender los fármacos nefrotóxicos y los aportes de potasio, y disminuir dosis de diuréticos. si con esto no es suficiente disminuir la dosis del fármaco a la mitad o suspender, dependiendo de la gravedad de la alteración analítica, y nuevo análisis en 1-2 semanas o antes según valoración clínica. Perseguir alcanzar la dosis objetivo o, si ésta no es posible, la dosis máxima tolerada. Recuerda: algo de IECA o ARA II es mejor que la ausencia total de tratamiento.

27 Consejos Betabloqueantes Precaución si NYHA IV, descompensación de insuficiencia cardiaca en las últimas 4 semanas, bloqueo cardiaco, frecuencia cardiaca <60 lpm, presión arterial sistólica <90 mmhg o síntomas persistentes de congestión. Intentar lograr euvolemia antes de iniciar el tratamiento. Suspender el tratamiento previo con verapamilo o diltiacem; vigilar FC en caso de tratamiento concomitante con digoxina, amiodarona o ivabradina. Comenzar con dosis bajas. Doblar la dosis con un intervalo de tiempo no inferior a 2 semanas. Perseguir alcanzar la dosis objetivo o, si esta no es posible, la dosis máxima tolerada. Recuerda: algo de betabloqueante es mejor que la ausencia total de tratamiento.

28 Consejos Betabloqueantes Monitorizar frecuencia cardiaca, presión arterial, síntomas y signos clínicos de congestión. Información al paciente: efectos secundarios frecuentes, posible empeoramiento clínico al iniciar el tratamiento o subir dosis. Ante empeoramiento sintomático (congestión): aumentar dosis de diurético; si no es suficiente reducir dosis de betabloqueante a la mitad. Astenia o bradicardia: reducir dosis a la mitad, reducir o suspender otros bradicardizantes, y reevaluación en 1-2 semanas. Hipotensión: si es asintomática, no suele requerir modificación del tratamiento; si es sintomática, reducir dosis de otros fármacos hipotensores o de diuréticos si no hay congestión.

29 Guías NICE 2010

30 Objetivo: valorar la factibilidad y la tolerabilidad de la titulación de BB en insuficiencia cardiaca sistólica en AP. Métodos: 2 centros de AP de Barcelona, Titulación según Guías. Resultados: 88 pacientes, 76% varones, 64,9 años, sin tratto. previo con BB 96,7% mantuvieron tratamiento con BB: 75% alcanzaron dosis diana 21,7% dosis menores a las recomendadas 3,3% retirada de BB 70,4% presentaron acontecimientos adversos: mareo, astenia, disnea 58% se resolvieron sin cambios en el tratamiento Conclusiones: los médicos de AP suficientemente formados pueden titular con seguridad los BB.

31 Nuevas estrategias terapéuticas El sistema de péptidos natriuréticos Diagnóstico Pronóstico SNS β bloqueadores Sistema de péptidos natriuréticos (PNs) SÍNTOMAS Y PROGRESIÓN IC Epinefrina Norepinefrina Receptores α 1, β 1, β 2 Vasoconstricción Actividad SRAA Vasopresina Frecuencia cardiaca Contractilidad RPNs PNs Vasodilatación Presión sanguínea Tono simpático Natriuresis/diuresis Vasopresina Aldosterona Fibrosis Hipertrofia Tratamiento SRAA Ang II AT 1 R Vasoconstricción Presión sanguínea Tono simpático Aldosterona Hipertrofia Fibrosis Inhibidores del SRAA(IECA, ARA II, AAs) Los PNs se han empleado hasta ahora en el abordaje clínico de la insuficiencia cardiaca para su diagnóstico y estadiaje pronóstico. Pero también pueden tener un papel en el tratamiento de la IC.

32 LCZ696: inhibición SRAA + inhibición neprilisina Doble inhibición, beneficio sinérgico ANP, BNP, CNP, otros péptidos vasoactivos* ARNIs Angiotensin Receptor Antagonist Neprilysin Inhibitor LCZ696 SRAA Angiotensinógeno (secreción en hígado) Sacubitril (AHU377; profármaco) Ang I Ang II fragmentos inactivos LBQ657 (inhibidor de NEP) Valsartán Receptor AT 1 Estimulando Vasodilatación Presión sanguínea Tono simpático Niveles de aldosterona Fibrosis Hipertrofia Natriuresis/diuresis HN O HO O OH O O N O OH N N N NH Inhibiendo Vasoconstricción Presión sanguínea Tono simpático Aldosterona Fibrosis Hipertrofia * Sustratos de neprilisina listados en orden de relativa afinidad por NEP: ANP, CNP, Ang II, Ang I, adrenomedulina, sustancia P, bradicinina, endotelina 1, BNP ARNIs (angiotensin receptor antagonist neprilysin inhibitor). 1. Levin et al. N Engl J Med. 1998; 339: Nathisuwan & Talbert. Pharmacotherapy. 2002; 22: Schrier & Abraham. N Engl J Med. 1999; 341: Langenickel & Dole. Drug Discov Today: Ther Strateg. 2012; 9: e131 e Feng et al. Tetrahedron Letters. 2012; 53:

33 PARADIGM HF Resultados: objetivo primario Objetivo primario: muerte CV o primera hospitalización por IC Muerte CV Primera hospitalización por IC McMurray et al. N Engl J Med. 2014; 371:

34 Seguimiento conjunto AP-Cardiología

35 Seguimiento en el centro de salud cada 6 meses

36

37

38 Optimización del alta hospitalaria

39 Pacientes complejos

40 Reingresos frecuentes

41 Candidatos a Cuidados Paliativos

42 Cuidados Paliativos

43

44 La IC necesita un cambio de mentalidad Reactiva Proactiva Descompensación establecida Detección precoz Evaluación estática Visitas médicas programadas Manejo individual Tendencias continuas Visitas a demanda del paciente Manejo multidisciplinario