MANEJO DE LA INSUFICENCIA CARDÍACA EN EL PACIENTE DIABÉTICOS. ALGUNAS CONSIDERACIONES DE DIABETES Y EMBARAZO

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1 MANEJO DE LA INSUFICENCIA CARDÍACA EN EL PACIENTE DIABÉTICOS. ALGUNAS CONSIDERACIONES DE DIABETES Y EMBARAZO. BALANCE BENEFICIO- RIESGO DE LOS INHIBIDORES SGLT2 Buenas noches, Estamos ya en el Ecuador del congreso y os tengo que confesar que ha resultado difícil seleccionar las sesiones que vamos a comentar en el día de hoy para que tengamos una visión general de cuáles son temas que centran la actualidad en la diabetes. Para empezar, el primer simposium, promovido por la EASD/ESC ha estado dedicado al manejo de la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente diabético. El Dr. Mc Murray de la Universidad de Glasgow, ha centrado su presentación en recalcar la importancia que tiene la insuficiencia cardíaca en el paciente diabético y que en ocasiones pasa desapercibida como muestra el hecho que de 24 grandes ensayos publicados en diabetes sólo 10 presentan resultados de insuficiencia cardíaca. Ha revisado la literatura para demostrar que es una de las complicaciones más frecuentes de la diabetes, siendo en muchos de ellos más frecuente que el IM y por supuesto mucho más frecuente que el ictus, siendo más relevante en los ensayos en pacientes con DM y nefropatía como el RENAAL, IDNT y ALTITUDE. Pero además de ser una complicación frecuente está asociada con una elevada mortalidad y gran número de hospitalizaciones (por ejemplo en ALTITUD es la principal causa de hospitalización) Una razón adicional para focalizar el interés sobre la IC es el hecho de que alguno de los fármacos que utilizamos en el tratamiento de la DM puede aumentar el riesgo de insuficiencia cardíaca y que ninguno lo disminuye. La segunda ponencia, desarrollada por el Dr. Mc Guire de Texas, ha tratado sobre el manejo de la insuficiencia cardíaca en el paciente diabético. Este manejo se centra en varios puntos como la prevención mediante el control de la hipertensión tal y como demuestran el UKPDS y el ACCORD en el que control intensivo de la TA reduce la incidencia de IC, en el mismo sentido el tratamiento con estatinas (como demuestran el estudio 4S y TNT) reduce la incidencia de IC. Respecto al tratamiento de la IC ya instaurada la eficacia de los tratamientos es comparable en pacientes diabéticos y no diabéticos y aunque no existen datos rigurosos de resultados que comparen ambos tipos de pacientes se pueden extrapolar de un registro americano prospectivo (GWTG- HF) sobre ingresos hospitalarios por IC de los cuales el 41% son diabéticos. En este sentido pueden resultar de utilidad los IECA/ARA 2, beta bloqueantes y antagonistas de la aldosterona, destacando la infrautilización de los antagonistas de la aldosterona ( el 15% de los pacientes). El último punto que se ha reseñado en el tratamiento de la IC en estos pacientes es la valoración de situaciones específicas como es la elevada frecuencia de nefropatía en estos pacientes y el riesgo de hiperkaliemia que puede retrasar el control de la IC y el tratamiento con anticoagulantes en la fibrilación auricular destacando el papel de los anticoagulantes orales frente a warfarina.

2 En cambio, el Dr. Fisher de Reino Unido ha comentado el manejo de la diabetes en la insuficiencia cardíaca. Antes plantear el tratamiento de la insuficencia cardiaca la pregunta que cabría hacerse es si es posible prevenir la IC, por ejemplo, mediante un control glucémico intensivo, para lo cual el Dr Fisher recurre al metaanálisis de Castagno sobre pacientes en el que no se observa reducción de la incidencia de IC con un control estricto. Otra de las cuestiones que nos debemos plantear es cuál sería el objetivo de control en el paciente con insuficiencia cardíaca y es aquí donde entraría en juego la necesidad de individualizar el tratamiento dependiendo de la severidad del cuadro. Hasta la actualidad no hay recomendaciones específicas para el tratamiento de la diabetes en la insuficiencia cardíaca, pero parece existir consenso en que el fármaco de primera línea es la metformina salvo que el paciente se encuentre en IC severa o esté inestable. También parece haber acuerdo en que se deben evitar las glitazonas tal y como demuestra el metaanálisis del Dr. Lago publicado en Lancet en 2007 y como se deriva de los resultados del estudio RECORD en el que de los 61 pacientes que ingresaron por IC, 57 sobrevivieron y de ellos el 30% fallecieron después del ingreso. Respecto a las gliptinas, los datos del estudio SAVOR con saxagliptina y el EXAMINE con alogliptina, no permiten recomendar la utilización de estos agentes en pacientes en IC puesto que se ha observado un aumento en la aparición de IC por mecanismos aún no conocidos. En el momento actual no hay suficiente evidencia para aconsejar o no la utilización de Inhibidores de SGLT2 y tampoco para aconsejar la utilización de agonistas del receptor de GLP 1 a pesar sus efectos cardioprotectores y los resultados prometedores de los estudios tanto in vitro como in vivo sobre la contractilidad miocárdica. A lo largo de la mañana ha habido varias sesiones de presentaciones orales, revisaré los trabajos presentados sobre diabetes y embarazo. El primer trabajo, de un grupo griego, describe los resultados obtenidos tras aplicar de forma restrospectiva los criterios diagnósticos propuestos por el estudio HAPO frente los criterios ADA 2000 en un grupo de 5300 gestantes y observan que la prevalecía aumenta desde un 33 a un 53%. Observan también que los factores de riesgo para el desarrollo de DG son el IMC > 25 kg/m2, la edad> de 30 años y los antecedentes familiares maternos y paternos de DM. Cuando los cuatro factores están presentes, la probabilidad de desarrollar DG es del 83,3%. Se han presentado también dos trabajos de un grupo polaco, uno de ellos en DM tipo 1 y el otro sobre DM tipo 2, sobre la influencia de la diferentes parámetros de variabilidad glucémica en el tercer trimestre de gestación sobre los resultados metabólicos de los recién nacidos. En diabetes tipo 1 (n=85) la macrosomía fetal presenta una correlación negativa con el índice LGBI y se observa correlación positiva entre la hipoglucemia neonatal y el JINDEX. En DM tipo 2, sobre 115 pacientes no se ha encontrado asociación entre la variabilidad glucémica ni otros parámetros metabólicos del neonato como el peso, la glucemia, el ratio insulina/glucosa, la insulina en cordón umbilical..., pero en recién nacidos macrosómicos LGBI es un predictor negativo y el M-value se correlaciona de forma positiva. No hay en este caso correlación con con la hipoglucemia neonatal.

3 Otro trabajo interesante es el presentado por un grupo alemán que mide los efectos de la resistencia a la insulina (medida por HOMA IR tras SOG) sobre la actividad cerebral fetal (medida por la latencia de la respuesta a potenciales evocados auditivos utilizando un dispositivo magnetoencefalográfico) en 14 mujeres gestantes. Los autores han observado que hay una respuesta más lenta a los potenciales evocados en fetos de mujeres con resistencia a la insulina en situación postprandial y sugieren que pueda ser debido al aumento de la glucemia e insulinemia postprandial en el feto que induciría una resistencia a la insulina central de aparición ya durante el desarrollo fetal. Además se han presentado los resultados de un ensayo clínico randomizado realizado en China sobre 106 gestantes con DG para analizar el impacto de la utilización de un sistema de monitorización contínua de glucosa frente a control de glucemia capilar. Los resultados demuestran que las mujeres que utilizaron la monitorización contínua de glucosa ganaron menos peso, sobre todo cuando se inició la monitorización durante el segundo trimestre y no en el tercer trimestre y que se acabó utilizando insulina en un porcentaje mayor de pacientes. No hubo diferencias en el peso ni en el número de hipoglucemias en el neonato, tampoco en otros parámetros metabólicos maternos. En último lugar comentaré rápidamente un trabajo que mide la actividad del enzima DPP IV y niveles de GLP1 en muestras de cordón umbilical en gestantes sanas y con DG. El interés del estudio deriva de que la DPP IV es una adipokina que se relaciona con la obesidad y con la esteatosis hepática. Los autores muestran que la actividad DPP IV está disminuída en el cordón umbilical de las mujeres con DG frente al grupo control. Se observa también un aumento aunque no significativo de GLP1 activo Ya durante la tarde he asistido a un Update en la evaluación del balance beneficio-riesgo de los inhibidores de SGLT2, presentado por el Dr. Kaul de USA. (Foto) Como sabéis los inhibidores selectivos del receptor de SGLT2 (en estos momentos sólo está comercializada la dapagliflozina en Europa y la canagliflozina en USA, aunque hay muchas moléculas en desarrollo) reducen la glucemia por un aumento en la excreción renal de glucosa por un mecanismo independiente de la insulina, de ahí el bajo riesgo de hipoglucemia; conduce a una pérdida de peso, por la pérdida calórica inducida por la glucosuria y puede reducir la TA por la diuresis osmótica y deplección de volumen. Los efectos secundarios incluyen principalmente infecciones urinarias y genitales que suelen ser fáciles de resolver y una posible depección de volumen en poblaciones susceptibles (acabar foto).

4 Sin embargo existen unas áreas de incertidumbre (foto) como son la seguridad cardiovascular, la deplección de volumen, algunos aspectos relacionados con el cáncer de vejiga y mama y efectos a largo plazo sobre el hueso (acabar foto). También ha hablado el Dr. Kaul sobre algunas cuestiones no resueltas como son la durabilidad, la seguridad a largo plazo sobre todo en mayores de 75 años, en pacientes con FGE entre 45/60 ml/min y en pacientes tratados con diuréticos de asa, la posible reducción de la calidad de vida por infecciones genitora-urinarias y la reducción de la eficacia en insuficiencia renal.

5 Para terminar ha comentado los metaanálisis de seguridad cardiovascular en los que parece existir una disminución de riesgo para dapagliflozina y parece reducir el riesgo en canagliflozina, excepto para el ictus (RR 1,47). Con esto finalizamos en el tercer día de Congreso. Buenas noches a todos