Avances en nuevas insulinas. Marcadores de riesgo cardiovascular

Transcripción

1 Avances en nuevas insulinas. Marcadores de riesgo cardiovascular Buenos días de nuevo desde Chicago El primero simposium se ha centrado en Avances en nuevas Insulinas. En primer lugar la Dra. Maryland Korytkwski de la Universidad de Pittsburg nos ha hablado sobre el uso de las formulaciones concentradas de insulina, en particular de la insulina U-500 regular. Esta insulina humana se obtuvo en Su uso se ha incrementa a partir del en un 97% debido al aumento de la obesidad mórbida y otros cuadros clínicos como las situaciones de resistencia a la insulina adquirida o congénita. Esta insulina contiene 5 U de insulina regular en cada 0,01 ml de insulina. Estos volúmenes concentrados prolongan la absorción y la tiempo de acción del fármaco. Los pacientes candidatos son pacientes con diabetes y resistencia severa a la insulina con necesidades de insulina de más de 200U de la insulina de 100U al día, o de mas de 2 U/k/día de insulina, pacientes con diabetes gestación, con resistencia severa a insulina o síndromes de resistencia insulina. Hay unas recomendaciones de uso, dependiendo de la dosis de dos a cuatro veces al día, o dependiendo de la cantidad, en dos o cuatro comidas del día con o sin insulina basal. Dosis superiores a 300 U se recomienda poner en bomba de infusión continúa. No esta claro si se trata de una insulina basal o bolo. Se necesitan ensayos para profundizar en el mejor uso de esta insulina. Si parece que mejora la HbA1C, pero requiere de alta formación, es necesario tener cuidado con la sobredosificación, por parte del paciente y también en el hospital, por lo que debe haber protocolos específicos.

2 También la Dra.Korytkwki ha hablado sobre la insulina Degludec U 200 y glargina U 300. Los estudios demuestran que no hay diferencia en la HbA1C entre ambas pero si en las hipoglucemias. En este sentido parece que degludec U-200 produce menos episodios de hipoglucemia. Existe un póster con información en este sentido (póster 920-P). Es probable que estas insulinas en el futuro se utilizan más por la prevalencia de obesidad. Parece que insulina U-500 regular se puedes usar sola o con análogos de acción rápida, o con insulina intermedia o con análogo de acción lento.(por ejemplo insulina de U-200 o U- 300 basal y insulina de U-500 como bolo), ajustando la dosis. Por otro lado el Dr. William Cefalu de la Universidad de Península nos comenta sobre otras alternativas terapéuticas, realizando una revisión actualizada: Desde la insulina transdermica, nasal, bucal, oral e inhalada, entre otras. Dentro de ellas una de las más atractivas es la insulina oral pero aun presenta muchos problemas: degradación en intestino y problemas de difusión posterior, entre otras. En este sentido se han promovido diferentes técnicas para mejorar la viabilidad,como protegerla con inhibidores de proteasas, liposomas, microesferas, y geles entre otros. Entre estas insulinas se encuentra la insulina N-105 de Biocom, Diasome, Otra de Oramed en fase II y también Novonordisk. esta trabajando en una insulina oral. (mas información en el póster 1054P ) Respecto a la insulina inhalada existe varios factores a considera como el tamaño de la partícula, la formulación, las características del dispositivo, seguridad, la calidad de vida y la situación pulmonar del paciente. Una de estas Insulinas es la llamada tecnosfera.

3 Por otro lado el Dr Tomás Donner de la Universidad Johns Hopkins nos comenta sobre nuevas formulaciones en Insulinas. En forma basal en el momento actual se encuentran la insulina Degludec aprobada en Europa, México y Japon, y la insulina LY (Lispro modificada). Como bolo se encuentran la insulina BIo-125, FIAsp y análogos con hialuronidasa La insulina deglutec de 25 horas de vida media y mas de 42 horas de tiempo de acción ha demostrado presentar un 18% menos de hipoglucemias comparado con glargina, y un 25% menos de hipoglucemias nocturnas, sin diferencia en la HbA1C. Hay también una formulación con el análogo de acción rápida llamado IDegAsp. La insulina degludec no ha sido aprobada por la FDA requiriendo más datos sobre seguridad cardiovascular. La otra insulina es la insulina Lispro modificada. Esta disminuye las hipoglucemias comparado con la insulina glargina pero aumenta los triglicéridos y las transaminasas tanto en pacientes con diabetes tipo 1 o 2..Hay cinco ensayos en fase 3 en el momento actual con esta insulina. Dentro de las insulina rápidas una de las últimas es la insulina Linjeta que tiene un perfil de acción más rápido que la insulina Lispro pero en Octubre del 2010 la FDA no la aprobó. En ultimo lugar se plantean los estudios combinados de análogo de acción rápida con hialuronidasa. La hialuronidasa aumenta la dispersión y absorción subcutánea de la insulina alcanzando mejor pico de acción, sin aumentar las molestias ni producir lesiones cutáneas su asociación con cualquiera de los análogos de acción rápida ha demostrado mejorar su perfil.

4 Otra de las insulinas de acción rápida es la insulina FIAsp formada por insulina Aspart con nicotinamida o arginina sólo se ha probado en cerdo. El Dr. Donner concluye sobre la necesidad de ver los estudios en fase 3, los efectos sobre las hipoglucemias nocturnas y sobre la hiperglucemia postprandial es, así como la seguridad. Finalmente la Dra. Celeste Durnwald. De La universidad de Pensilvania nos da unas pinceladas sobre la experiencia de las nuevas insulinas en el embarazo. Recordar que los objetivos de glucemia durante el embarazo son estrechos para evitar complicaciones en el feto y la madre. Respecto a los análogos de acción rápida en concreto la insulina lispro la más usada y se ha demostrado que no atraviesa la placenta ni se encuentra en el cordón umbilical. Los anticuerpos que se encuentran en cordón son igual que con la insulina regular, tampoco hay diferencia en la frecuencia en especificidad o reacción cruzada de anticuerpos comparado con insulina regular, ni en reactividad cruzada. Tampoco se ha demostrado aumentó en complicaciones como la retinopatía. Respecto a la insulina Aspártico tampoco se han encontrado diferencia ni en la HbA1C Respecto a insulina glulisina no se tienen datos. Finalmente respecto a la insulina Glargina los datos son limitados No se puede recomendar en el embarazo. aunque las glucemias son adecuadas y no tiene repercusión sobre crecimiento fetal o la posibilidad de malformaciones fetales. Los estudios no demuestran claras diferencias comparado con insulina NPH.

5 Finalmente Detemir puede considerase sobre todo en mujeres embarazas con importantes hipoglucemias. En el segundo simposio llamado Nuevos biomarcadores en diabetes, El DR. David Sacks de la Universidad de Georgetown comenta que sabemos que la medición de glucosa es el gold estándar para diagnóstico de la diabetes aunque también la HbA1C. Esta tiene una serie de ventajas como que no precisa estar en ayunas para la realización de la prueba, el análisis es estable, mide de una semana a tres meses y nos orienta para valorar también el riesgo de complicaciones. Que tiene de negativo: cambia con la edad y raza,está influido por la vida media del hematíes, puede modificarse por situaciones como anemia, entre otros. Otros de los marcadores que ha comenta el DR Sacks es la albúmina glicada.esta se mide rápidamente en sangre pero tiene las misma limitaciones que la fructosamina, no hay acuerdo en los valores de referencia y no se relaciona con las complicaciones. Otros de los posibles biomarcadores que nos comenta son los productos de glicoxilación final avanzada ( AGE), estos sí contribuyen a las complicaciones, Están elevados en la diabetes, Pero su medida es muy complicada, aunque la espectrometria de masas ha mejorado su análisis. Tiene como ventaja que se puede medir fácilmente en la piel al lado de cama del paciente. Finalmente el 1,5 anhydroglucitol es una molécula muy similar a la glucosa, se origina de la dieta y se reabsorbe por el riñón, la glucosa compite en su reabsorción. A nivel renal por lo que si aumenta la glucemia en orina disminuye esta molécula. Parece que refleja la glucemia de dos a cuatro semanas, se correlaciona con la glucemia postprandial, pero se afecta por factores como.la enfermedad renal, hepática y no se sabe claramente su rol clínico. Ya por ultimo el Dr. Kosiborod de la Universidad de Missouri, Kansas nos da unas pinceladas sobre los marcadores de riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes Es necesario predecir el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes, en particular tipo 2 porque no todos los pacientes con diabetes tiene RCV. Por ello hay que identificar aquellos con alto riesgo. Existen varios score para ello, como el Framinghan Risk Score y el Reynolds Risk score.estos score son buenos en población general pero es necesario buscar otros marcadores mas específicos, entre ellos se encuentran algunos marcadores biológicos como el fibrinógeno, la PCR de alta sensibilidad, la troponina, Cistatina C, Lipoproteína A, y otros como el grosor de la intima de la arteria carótida.

6 Sin embargo es el calcio en la arteria coronaria el que parece ser el que mejor se correlaciona con la placa de ateroma y es un buen marcador de RCV, comparado con el grosor de la íntima, o la PCR entre otros. La determinación del calcio en la arteria coronaria potencia el Framingan risk score. Esta determinación esta indicado en pacientes mayores de 40 años con diabetes. Su precio en los últimos años ha descendido considerablemente. Y le permite al médico claramente diferenciar que paciente precisan un control estricto de cuales no. Bueno hasta aquí la información de hoy sobre el congreso mañana comentaremos más Buenos días desde Chicago