Diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado Terapia de transición : de la emergencia al alta

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1 Diabetes e hiperglicemia en el paciente hospitalizado Terapia de transición : de la emergencia al alta Dr. Felipe Pollak C. Depto. de Nutrición, Diabetes y Metabolismo Facultad de Medicina P. Universidad Católica de Chile Hiperglicemia en hospitales ( servicios médico quirúrgico ) 12% ( 16% mortalidad ) 24% ( 3% mortalidad ) 64% ( 1.7% mortalidad ) Normoglicemia Diabetes conocida Debut hiperglicemia n = 2,020 * Hiperglicemia: ayuno 126 mg/dl o casual 200 mg/dl X 2 Umpierrez G et al, J Clin Endocrinol Metabol 87:978,

2 6.187 pacientes sin dg. DM dg. previo DM Terapia insulínica intensiva en pacientes críticos quirúrgicos ( 105 vs 153 mg/dl ) N = 1, Mortalidad Sepsis Dialisis Transfusión Neuropatía -3 0 eventos (%) % 46% 41% 50% 44% van den Berghe G, et al. N Engl J Med. 2001;345:

3 Criterios de hospitalización en Red de Salud U.C. ( diagnóstico previo ) crisis hiperglicémica o hipoglicemia severa coexistencia de una patología grave glicemia 500 mg/dl. glicemia 400 mg/dl, con paciente sintomático. inicio de insulinoterapia en pacientes con compromiso nutricional ( IMC 18 ) y senilidad. pie diabético con indicación de ATB endovenoso, sospecha de osteítis o en caso de no seguimiento de indicaciones médicas. coexistencia con Hiperquilomicronemia ( Tgs > 1000 mg/dl ) inicio terapia corticoidal ( depende dosis ) si el especialista lo recomienda. Criterios de hospitalización en Red de Salud U.C. ( al debut ) DM tipo 1 o sospecha de ella glicemia 400 mg/dl, o menor con sintomatología significativa cualquier nivel de glicemia con tendencia a la cetosis coexistencia de una enfermedad o condición intercurrente grave ( ej., deshidratación, neumopatía, angina inestable, pielonefritis u otra ) compromiso nutricional severo 3

4 DM tipo 2 : situaciones clínicas en hiperglicemia DM diagnóstico previo : a) por patología concomitante b) por fracaso al tratamiento ( hiperglicemia severa ) DM debutante : a ) por patología concomitante b ) por magnitud de hiperglicemia ( crisis hiperglicémica o sintomatología severa ) Qué se recomienda? UCI No UCI preprandial No UCI máximo AACE/ACE 110 mg/dl 110 mg/dl 180 mg/dl ADA 100 mg/dl mg/dl 180 mg/dl pero es controversial en la actualidad 4

5 Cómo lograrlo? Hipoglicemiantes orales : parecen poco recomendables en stress y en hospitalizaciones ( pobre respuesta, mayor latencia, contraindicaciones eventuales ) Insulina E.V. : idealmente en UCI médica o quirúrgica Insulina s/c : fuera de UCI Esquemas de insulinoterapia hospitalaria Insulina cristalina ( regular ) cada 6hrs en dosis fijas o variables Insulinoterapia basal / bolus ( prandial ), con o sin uso de análogos Bombas de infusión continua ( s/c ) 5

6 Esquema insulina regular cada 6 hrs. ( Hospital U.C. ) Objetivo : glicemias preprandiales menores a 150 mg/dl, sin hipoglicemias 1ª dosis calculada por kg de peso o por valor de la glicemia ( riesgoso en delgados, ancianos o insulinopénicos ) Luego continuar cada 6 hrs, ajustando la dosis en forma dinámica según glicemia capilar 4 comidas isocalóricas e isoglucídicas Esquema insulina regular cada 6 hrs. ( Hospital U.C. ) Ajuste de dosis ( según mg/dl ) 120 a 150 : mantener dosis previa 150 a 199 : 2 un 200 a 249 : 4 un 250 a 299 : 6 un 300 o más : 8 un 100 a 120 : 2 un 80 a 99 : 4 un 70 a 79 : 6 un < 70 : suspender por 6 hrs. Vía s/c si el paciente come, o en solución glucosada al 5% en caso contrario Puede tener ajustes individuales 6

7 Bases fisiológicas insulinoterapia basal / bolus Glicemia(mg/dl) Insulinemia (uu/dl) 8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 Horario del día *Adaptado de Service FJ et al. Diabetes Care 1980;3:58 62 Requerimientos insulina en pacientes diabéticos tipo 2 Unidades Correction Nutritional Prandial Basal Sin enfermedad Enfermedad concomitante Asistencia nutricional Clement S, et al. Diabetes Care. 2004;27:

8 RABBIT 2 Trial : basal / bolus vs insulina regular x 4 Multicéntrico, randomizado 130 diabéticos previos, sin insulina Hospitalización no quirúrgica, no UCI 40% causa cardiovascular, 20% infección Basal / bolus ( glargina y glulisina ) vs insulina cristalina cada 6hrs. s/c Estadía promedio 5 días aprox. Objetivo : Glicemias < 140 mg/dl Umpierrez, Smiley, Zisman, et al. Diabetes Care 30: , 2007 RABBIT 2 Trial : esquema basal / bolus Dosis total : 0,4 un / kg / día si glicemia al ingreso mg/dl 0,5 un / kg / día si > 200 mg/dl Glargina : 50% de la dosis Glulisina : 50% de la dosis ( 3 comidas, o 4 dosis si está en ayuno ) Si glicemia > 140 mg/dl, corregir dosis de bolus prandial por escala Si glicemia ayuno > 140 mg/dl, aumentar Glargina en 20% Si hay hipoglicemias : bajar Glargina en 20% 8

9 RABBIT 2 Trial : ajuste de dosis Insulina cristalina : dosis fija Glulisina : dosis correctriz Ayuno : escala sensible Mal control : pasar a escala resistente RABBIT 2 Trial : resultados 14% pacientes 27 mg/dl en promedio ( aumenta con la estadía ) 66 vs 38% glicemias en objetivos Mayores requerimientos : vs 12,5 un/día 2 hipoglicemias por grupo 9

10 Hiperglicemia hospitalaria : conclusiones Objetivos no claramente definidos ( razonable < a mg/dl ) Insulina es la terapia de elección Esquema basal / bolus parece superior Dosis adaptables, con correcciones pero y al alta, qué indico? 10

11 Debut de DM : beneficios de insulinoterapia intensiva ( basal / bolus ) En pacientes sintomáticos ( > 200 mg/dl ) Rápido control de la glicemia Periodos variables post alta ( varias semanas ) Mejora la glucotoxicidad en célula beta y la insulinoresistencia Eventual remisión temporal de la enfermedad Probable mejor control metabólico a corto / mediano plazo Diabetes Care 1997;20: Diabetes Care 2004;27: Diabetes Care 2004;27:

12 DIGAMI 1 : beneficios insulinoterapia intensiva post IAM DIGAMI 2 : el control es lo importante 12

13 Indicación al alta : debut DM tipo 2 Probablemente se beneficie de insulinoterapia estricta por algunas semanas Luego continuar con hipoglicemiantes orales Metformina siempre ( a excepción de contraindicación ) No olvidar clasificación correcta del tipo de DM 13

14 Indicación al alta : diabético previo HbA1c imprescindible Si es óptima retornar al tratamiento previo una vez resuelta patología concomitante ( eventuales ajustes para llegar a HbA1c < 7% ) Si está elevada progresar en el algoritmo de tratamiento Si no hay patología concomitante progresar rápidamente en algoritmo ( probablemente requieran insulinoterapia basal / bolus ) 14