DRA YOLANDA GARCIA FEM ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO

Transcripción

1 TRATAMIENTO DE LA HIPERGLUCEMIA EN EL HOSPITAL DRA YOLANDA GARCIA FEM ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION HOSPITAL GALDAKAO-USANSOLO

2 INDICE 1- DEFINIR HIPERGLUCEMIA. 2- PREVALENCIA. 3- ESTUDIOS. 4- OBJETIVOS DE CONTROL. 5- TRATAMIENTO HOSPITAL. 6- TRATAMIENTO AL ALTA.

4 HIPERGLUCEMIA NO SON LO MISMO DIABETES

5 CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE DIABETES 1. HbA1c 6.5%. 2. Glucemia ayunas 126 mg/dl. (ayuno mínimo 8h) 3. Glucemia 2 h tras SOG 75 gr 200 mg/dl. 4. Síntomas de Hiperglucemia + Glucemia al azar 200 mg/dl. Si no hay síntomas de Hiperglucemia, se necesita cumplir 2 puntos para el diagnóstico.

6 ADA-AACE: Definición y categorías 1. Diabetes Mellitus conocida previamente 2. Diabetes no conocida: Glucemia en ayunas 126 o glucemia al azar 200 mg/dl (ocurre durante la hospitalización y se confirma tras el alta)* 3. Hiperglucemia relacionada con la hospitalización: Glucemia en ayunas 126 o glucemia al azar 200 mg/dl (ocurre en la hospitalización pero se normaliza tras el alta.* *Una HbA1c > 6,5% al ingreso sugiere una diabetes preexistente American Diabetes Association (ADA) and American Association of Clinical Endocrinologists (AACE). Standards of Medical Care in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

8 The STUDY participantes (100 centros de salud). - Prevalencia de Diabetes 13.8%. Desconocida 6%. 3.4 % Glucemia Alterada en Ayunas (GAA). 9.2 % Intolerancia Hidrocarbonada (IH). 2.2 % GAA + IH. 30 % Alguna Alteración Hidrocarbonada. F Soriguer et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulationin Spain: The Di@bet.es StudyDO. Diabetologia 2011.

9 The STUDY participantes (100 centros de salud). - Prevalencia de Diabetes 13.8%. Desconocida 6%. 3.4 % Glucemia Alterada en Ayunas (GAA). 9.2 % Intolerancia Hidrocarbonada (IH). 2.2 % GAA + IH. 30 % Alguna Alteración Hidrocarbonada. F Soriguer et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulationin Spain: The Di@bet.es StudyDO. Diabetologia 2011.

10 % de pacientes atendidos en Urgencias % de los ingresos % de derivaciones Aortocoronarias días más de estancia hospitalaria en DM. 5. Mayor probabilidad de UCI. 6. El ingreso supone el 50% del gasto total en la DM: 174 billones de Dólares. - American Diabetes Association (ADA) and American Association of of Clinical Endocrinologists (AACE). Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61 - Umpierrez et et al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

11 Principales causas del mal control glucémico en Hospital -Tolerancia a la Hiperglucemia *Miedo a la Hipoglucemia. *Inercia clínica. -Mal control previo. -Desconocimiento del tratamiento previo del paciente. -Infrautilización de bombas de infusión de insulina IV. -Sobreutilización de las Sliding-Scale Insulin. Pérez A et al. Av Diabetol 2099: 1-15.

13 MEJORA EL PRONOSTICO DE LOS PACIENTES CON HIPERGLUCEMIA SI MEJORAMOS EL CONTROL GLUCÉMICO?

14 Finfer S et et al. al. Intensive versus conventional glucose control in in critically ill illpatients. N Engl J Med 2009; 360:

15 NICE SUGAR 6104 pacientes críticos (2232 quirúrgicos). Objetivo: Glu mg/dl (media 115). Control estándar: Glu mg/dl (media 144). Finfer S et et al. al. Intensive versus conventional glucose control in in critically ill illpatients. N Engl J Med 2009; 360:

16 NICE SUGAR Finfer S et et al. al. Intensive versus conventional glucose control in in critically ill illpatients. N Engl J Med 2009; 360:

17 NICE SUGAR Mortalidad global: mayor en tto intensivo (78 muertes más: 27.5% vs 24.9%, p= 0.02). RR 1.09 a 28 días (TTO Intensivo) RR 1.14 a 90 días. Mortalidad cardiovascular: mayor en tto intensivo (76 muertes más: 41.6% vs 35.8%, p= 0.02). Exceso mortalidad: 1 más por cada 39 pacientes. Finfer S et et al. al. Intensive versus conventional glucose control in in critically ill illpatients. N Engl J Med 2009; 360:

18 NICE SUGAR Finfer S et et al. al. Intensive versus conventional glucose control in in critically ill illpatients. N Engl J Med 2009; 360:

19 NICE SUGAR Hipoglucemia severa: más frecuente en grupo intensivo (6.8% vs. 0.5%, p < 0.001) Finfer S et et al. al. Intensive versus conventional glucose control in in critically ill illpatients. N Engl J Med 2009; 360:

20 META-ANALISIS ESTUDIOS: pac. Mortalidad a corto plazo (28 días) en UCI u Hospital: No diferencias (RR 1; IC 95% ). En UCI médica el nivel de evidencia es alto. En UCI quirúrgica el nivel de evidencia es moderado. Mortalidad en IAM: No diferencias salvo DIGAMI. Nivel de evidencia bajo. -Kansagara D, D, et et al. Intensive insulin therapy in in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Ann Intern Med 2011; 154: Amir Qaseem et et al. Use of of Intensive Insulin Therapy for the Management of of Glycemic Control in in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline from the American College of of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154:

21 META-ANALISIS ESTUDIOS: pac. Sepsis RR 0.79 (0.62-1). Infección Disminución no estadísticamente significativa. Estancia Hospitalaria/UCI Disminución en UCI quirúrgica: -1.5 días. Nivel de evidencia moderada-baja. -Kansagara D, D, et et al. Intensive insulin therapy in in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Ann Intern Med 2011; 154: Amir Qaseem et et al. Use of of Intensive Insulin Therapy for the Management of of Glycemic Control in in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline from the American College of of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154:

22 META-ANALISIS ESTUDIOS: pac. Hipoglucemia: Riesgo elevado: RR Nivel de evidencia alto. Podría estar asociado a exceso en mortalidad y prolongación de estancia si hipo severa. Perfusiones Insulina mejor que Sliding-Scale si pocas hipoglucemias. Sliding-Scale Insulin ineficaz para un adecuado control glucémico. -Kansagara D, D, et et al. Intensive insulin therapy in in Hospitalized Patients: A Systematic Review. Ann Intern Med 2011; 154: Amir Qaseem et et al. Use of of Intensive Insulin Therapy for the Management of of Glycemic Control in in Hospitalized Patients: A Clinical Practice Guideline from the American College of of Physicians. Ann Intern Med 2011; 154:

23 RABBIT 2 TRIAL MEDICO Prospectivo, Randomizado. N= 130 pacientes no quirúrgicos años DM > 3 m, insulin-naive Glu mg/dl Ingreso áreas médicas Tto previo dieta o ADO Exclusión: No DM previa conocida, Cetoacidosis, Corticoterapia, UCI, Cr>3 mg/dl, I. Hepática. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

24 Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

25 RABBIT 2 TRIAL MEDICO Comparativo terapia Bolo-Basal y SSI. Objetivo Glu prepandriales <140 mg/dl. Suspensión ADO al ingreso. Bolo-Basal:Glargina y Glulisina. Dosis inicio: Glu : 0.4 U /kg peso. Glu : 0.5 U /kg peso. Ajustes Glargina > < 20% (>140 mg/dl, <70mg/dl). Ajustes Glulisina según SSI. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

26 RABBIT 2 TRIAL MEDICO Sliding-Scale Regular Insuline (SSI): Insulina regular 4 veces al día si Glu 140 mg/dl. Si Glu 140 mg/dl persistentemente, cambio de columna de tratamiento. Si Glu 240 mg/dl de media, cambio a terapia Bolo-Basal. Iniciando con 0.5 U /Kg. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

27 RABBIT 2 TRIAL MEDICO Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

30 RABBIT 2 TRIAL MEDICO RESULTADOS DIFERENCIA EN GLUCEMIA MEDIA: mg/dl. CONSIGUEN OBJETIVO: GLU < 140 mg/dl 66% Bolo-Basal. 38% SSI. GLU > 240 mg/dl en SSI: 14%. DOSIS INSULINA: p <0.001 Bolo Basal: Glargina 22±2 U, Glulisina 20±1 U. SSI: Insulina Regular 12.5±2 U. HIPOGLUCEMIA (Glu < 60 mg/dl, pero no < 40 mg/dl): Bolo Basal: 2 pacientes. SSI: 2 pacientes. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

31 RABBIT 2 TRIAL MEDICO CONCLUSIONES BOLO-BASAL: TTO PREVENTIVO. DOSIS INSULINA: 40 U. /D. HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE: 3%. NO HIPOGLUCEMIAS GRAVES (<40 mg/dl). SSI: TTO SOLO SI HAY HIPERGLUCEMIA. DOSIS INSULINA: 15 U. /D. HIPOGLUCEMIA POCO FRECUENTE: 3%. NO HIPOGLUCEMIAS GRAVES (<40 mg/dl). Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

32 Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 30, number 9, 9, September 2007

33 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO Cirugía Programada o Urgente. No Reanimación posterior. Prospectivo, Randomizado. N= 211 pacientes quirúrgicos años DM > 3 m. Glu mg/dl Tto previo dieta o ADO o Insulina dosis < 0.4 U/Kg. Exclusión: DM desconocida, Cirugía Cardíaca, Cetoacidosis, UCI, Cr>3 mg/dl, I. Hepática, Embarazo. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

34 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO OBJETIVO: Glu preprandial mg/dl. Bolo-Basal: Glargina + Glulisina: 0.5 U / Kg. (Si >70 años o Cr > 2mg/dl: 0.3 U / Kg). SSI: Insulina Regular: 4 veces al día si Glu > 140 mg/dl. Si Glu media diaria > 240, paso a Bolo- Basal a 0.5 U / Kg. Suspensión ADO. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

35 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

36 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO Objetivo 1º: Sumatorio Complicaciones: Infección herida Neumonía Bacteriemia Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal aguda Bolo-Basal SSI p 8.6 % 24.3 % Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

37 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO Dosis Insulina Bolo-Basal: Glargina 21.8 ± 8.6 u / día Glulisina 14.8 ± 7.6 u / día Rescates 8.7 ± 4.4 u / día SSI: Insulina Regular: 12.3 ± 6.5 u / día Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

38 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

39 RABBIT 2 TRIAL QUIRURGICO Conclusiones: Basal-Bolus: Mejor control glucémico. Reducción de complicaciones perioperatorias. Umpierrez et et al. al. DIABETES CARE, VOLUME 34, February 2011

40 INDICE 1-DEFINIR HIPERGLUCEMIA. 2-PREVALENCIA. 3-ESTUDIOS. 4-OBJETIVOS DE CONTROL. 5-TRATAMIENTO HOSPITAL. 6-TRATAMIENTO AL ALTA.

41 Consenso ADA-AACE junio 2009 y 2011 OBJETIVOS EN PACIENTES CRITICOS: Objetivo: Glu mg/dl. En ciertos pacientes mg/dl sin hipoglucemias. Infusión Insulina IV : comenzar por Glu > 180 mg/dl. No recomendable < 110 mg/dl. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

42 Consenso ADA-AACE junio 2009 y 2011 PACIENTES NO CRITICOS: Tto Insulina :» Glu < 140 mg/dl antes comidas.» Glu al azar < 180 mg/dl.» Si Glu < 100 mg/dl, reajustar tto. Aceptables niveles Glu mayores:» Pacientes Terminales.» Pacientes con Comorbilidades severas. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

44 TRATAMIENTO ADO Y ANALOGOS GLP 1: Papel limitado en pacientes con Enfermedad Aguda. Pueden ser adecuados en pacientes clínicamente estables que comen. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

45 TTO CON ADO METFORMINA: No tiene efecto inmediato. Inicio con dosis bajas. Valorar contraindicaciones por riesgo Acidosis Láctica: Hipoxia Tisular (I. Cardíaca, Enf. Pulmonar Crónica, Hipoperfusión). Interfieren en eliminación Ac. Láctico (I. Renal, I. Hepática). Pruebas con contraste iodado.

46 Cuando mantener los antidiabéticos orales -Suspender la metformina: Insuficiencia renal (FG<30 ml/min). Inestabilidad hemodinámica. Estudios radiológicos con contraste. Cirugía mayor. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

47 -Se pueden mantener los antidiabéticos orales cuando: No cetoacidosis ni cetosis Control estable (glucemia < 200 mg/dl y HbA1c < 8%) No estrés severo: infección, trauma, cirugía mayor No otra contraindicación específica ( v.g. Embarazo, corticoides, fallo renal, cardiaco, hepático...) Ingesta oral regular -Añadir Insulina s.c. en pauta correctora American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

48 Hemoglobina Glicada Hb HbA ααββ HbA2 ααδδ HbF ααγγ HbA0 No glicada HbA1 Si glicada HbA1a HbA1b HbA1c

49 DETERMINACION HbA1c: Todo paciente con Hiperglucemia que ingresa y no hay una previa en 2-3 meses anteriores. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

50 HbA1c y Glucemia media estimada

51 Hiperglucemia en el Hospital Cuando Determinar HbA1c Diabetes conocida, se debe determinar HbA1c: Para ajustar el plan de tratamiento al ingreso y al alta en todos los pacientes en los que no se disponga de su resultado en los 2-3 meses anteriores. Diabetes No conocida se puede determinar HbA1c: Para confirmar una diabetes preexistente (HbA1c > 6,5%) en los pacientes que cumplan criterios de hiperglucemia en el hospital. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

52 Insulinas prandiales: Ultra-rápidas: NovoRapid (insulina aspart) Humalog (insulina lispro) Apidra (insulina glulisina) Rápida: Actrapid ( Insulina regular) Insulinas basales: Levemir (detemir). Lantus (glargina).

53 Tiempo de acción de las insulinas INSULINA Comienzo acción Pico Duración efecto Acción corta Aspart (NovoRapid ) 5-15min. 1 h. 4h. Lispro (Humalog ) Glulisina (Apidra ) Regular (Actrapid ) 30-45min. 2-4 h. 6-8h. Actuación lenta Detemir (Levemir ) 2h h. Glargina (Lantus ) 2h. 24 h King et et al. al Klein O et al. Diabetes, Obesity and Metabolism, 2006

54 INSULINAS RAPIDAS: ANALOGOS RAPIDOS Lispro Aspártica Glulisina HUMALOG KWIKPEN NOVORAPID FLEXPEN APIDRA SOLOSTAR

55 INSULINAS RAPIDAS: INSULINA HUMANA ACTRAPID INNOLET

56 Mecanismo de absorción Insulina humana Análogo rápido Absorción Hexámeros Dímeros Monómeros 30 minutos

57 Insulinas rápidas: I. humana vs Análogos rápidos (III) I. Humana sc Efecto < I. Endógena Duración > Absorción An. Rápido sc Efecto ~ I. Endógena Duración ~ Absorción minutos

58 Análogos rápidos: ventajas Ventajas de los análogos rápidos: Perfil de acción más parecido al de la insulina endógena. Mejor control glucémico postpandrial. Menor número de hipoglucemias. Mejora la calidad de vida al administrarse más próxima a la comida.

59 Análogos basales: Insulina DETEMIR Insulina Levemir Innolet Insulina Levemir Flexpen

60 Mecanismo de retardo (Detemir) VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V VVV V V R E C E P T O R Albúmina Tejido subcutáneo Sangre Líquido intersticial Detemir

61 Análogos basales: Insulina GLARGINA Insulina Lantus Solostar Insulina Lantus Optiset

62 Insulina humana Punto isoeléctrico: 5,4 ph de la formulación: 7 SOLUBLE Punto isoeléctrico: 5,4 ph del tejido: 7,38 SOLUBLE Absorción rápida Insulina Glargina Punto isoeléctrico: 6,7 ph de la formulación: 4 SOLUBLE Punto isoeléctrico: 6,7 ph del tejido: 7,38 INSOLUBLE (Precipita) Absorción lenta

63 Tipos de insulina: resumen Rápida Basal Análogo rápido I.H. rápida NPH Análogo basal Inicio: 10 m Máximo: 1 h Final: 3 h Inicio: 30 m Máximo: 2 h Final: 6 h Inicio: 1,5 h Máximo: 4-8 h Final: h Inicio:? Máximo: - Final: 24 h

64 Tipos de insulina Objetivo: imitar a páncreas sano Insulina (mu/l) Rápidos picos postprandiales de corta duración Secreción basal de insulina I. RápidasR I. Basales Desayuno Comida Cena

65 INSULINA: IV: CETOACIDOSIS DIABETICA. COMA HIPEROSMOLAR NO CETOSICO. ENFERMO CRITICO. ENFERMEDADES EN LAS QUE EL CONTROL GLUCEMICO SEA IMPORTANTE PARA SU EVOLUCION. PERIOPERATORIO EN CIRUGIA MAYOR: CIRUGIA CARDIACA Y TRASPLANTE DE ORGANOS. ALTAS DOSIS DE GLUCOCORTICOIDES. NUTRICION PARENTERAL.

66 SLIDING SCALES : INSULINA RAPIDA ANTES DE COMIDAS INSULINA RAPIDA CADA 4-6 HORAS: Pauta más Utilizada. Ineficacia ampliamente demostrada: Trata la hiperglucemia existente, pero no la previene. Uso en 75% pacientes hospitalizados.

67 SLIDING SCALES : No se administra Insulina por debajo de un valor determinado. No cubren necesidades basales. En insulinopénicos se favorece la hipohiperglucemia.

68 PAUTAS BASAL-BOLUS: Reproducen secreción fisiológica de insulina. Diferencia requerimientos basales y prandiales. Insulina BASAL: imita secreción insulina en ayuno. Insulina NUTRICIONAL: cubre la nutrición que tenga: Oral, Enteral, Parenteral, Glu iv. Insulina Suplementaria: Corregir Hiperglucemias inesperadas.

69 PAUTAS BASAL-BOLUS: Comiendo: 50% Insulina Basal. 50% Insulina Prandial. Suplementos: corregir hiperglucemias prepandriales.

70 PAUTAS BASAL-BOLUS: Basal: Análogos lentos: Glargina 1 dosis. Detemir 2 dosis. Prandial: 3 dosis Análogos Ultrarrápidos: Aspart, Glulisina y Lispro.

71 PAUTAS BASAL-BOLUS: No requiere suplementos: mm, me, rece. Se puede cambiar hora ingesta. Reducción de dosis si anorexia. No se pone si ayunas.

72 TRATAMIENTO Actuación 1ºdía de hospitalización. Manejo durante la hospitalización. Planificación del alta hospitalaria.

73 Cuando Iniciar el Tratamiento En todos los pacientes con cualquier categoría de hiperglucemia en el hospital se debe iniciar el tratamiento si se confirma su persistencia: -En UCI 180 mg/dl -En Hospitalización general Prepandrial 140 mg/dl Postprandial 180 mg/dl American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

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75 INFUSION INSULINA IV Paciente crítico. Corta vida media Insulina IV permite ajuste rápido de dosis. Paso a Insulina Subcutanea cuando inician ingesta regular de alimentos % del total de la dosis de Insulina IV: Basal+Bolos. Administrar la Insulina Subcutanea 1-4 horas antes de interrumpir la perfusión para prevenir la hiperglucemia. Moghissi et al.diabetes Care, Vol. 32 (nº &9, June 2009:

76 INSULINA: PASO DE INSULINA IV A SC: Insulina iv: DURA 20 MIN, EN MIN VALORES INDETECTABLES. Mantener Infusión IV hasta» 2 horas después de poner Insulina sc Actrapid o Análogo de Rápida.» 2-4 horas después de poner Análogo Lento. Cálculo dosis: según necesidades de las últimas 4-8 horas. Iniciar con 75-80% de dosis estimada.

77 INSULINA SUBCUTANEA: Paciente no crítico con diabetes o con hiperglucemia de stress. Pauta Basal + Bolos prandiales fijos + Pauta correctora (SSI). SSI: como pauta única no eficaz y peligroso en DM 1. Moghissi et al.diabetes Care, Vol. 32 (nº &9, June 2009:

78 INDICE 1-DEFINIR HIPERGLUCEMIA. 2-PREVALENCIA. 3-ESTUDIOS. 4-OBJETIVOS DE CONTROL. 5-TRATAMIENTO NUESTRO HOSPITAL. 6-TRATAMIENTO AL ALTA.

79 INDICACIONES DE INGRESO POR DIABETES MELLITUS A- DIABETES DE DEBUT Si debuta en la infancia o adolescencia. Si debuta en el embarazo con necesidad de insulina. B- CETOACIDOSIS DIABETICA Si la glucemia es > 250 mg/dl y CO3H < 15 meq/l con ph arterial <7,30 (venoso < 7,25) y cetonuria o cetonemia.

80 INDICACIONES DE INGRESO POR DIABETES MELLITUS C- HIPERGLUCEMIA CON HIPEROSMOLARIDAD Si la glucemia es > 600 mg/dl y la osmolalidad sérica es > 320 mosm/kg habitualmente se afecta el estado mental. D- HIPOGLUCEMIA CON NEUROGLUCOPENIA Si la glucemia es < 50 mg/dl y su corrección no se sigue de recuperación neurológica. Si hay coma, convulsiones, ataxia, afasia, desorientación. Si tras la recuperación no se dispone de un acompañante adulto durante las 12 horas siguientes. Si la hipoglucemia se ha debido a una sulfonilurea.

81 INDICACIONES DE INGRESO POR DIABETES MELLITUS E- DIABETES NO CONTROLADA Si la hiperglucemia se asocia con hipovolemia. Si hiperglucemia refractaria a tratamiento y con pérdida de peso. Si glucemia en ayunas > 300 mg/dl y refractaria a tratamiento ambulatorio o con HbA1c > 12%, o con glucemias < 50 mg/dl. Si hipoglucemia recurrente < 50 mg/dl a pesar de intervención. Si cetoacidosis repetidas sin clara causa externa. Si hay repetidas faltas al colegio o al trabajo por causa psicosocial a pesar de intervención ambulatoria.

82 INDICACIONES DE INGRESO POR DIABETES MELLITUS F- INICIO DE TRATAMIENTO INTENSIVO Con perfusión continua de insulina s.c. Mediante multidosis de insulina s.c. G- ENFERMEDAD INTERCURRENTE Infección, cirugía, quimioterapia, corticoterapia. Si el proceso puede descontrolar la diabetes. Si un control riguroso de la diabetes mejora el resultado. Si la diabetes dificulta el manejo de la enfermedad en régimen ambulatorio.

83 INDICACIONES DE INGRESO POR DIABETES MELLITUS H- COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES Si el manejo de la complicación per sé requiere ingreso. Si presentan un inicio agudo. Si la presencia de diabetes dificulta el manejo (vómitos o diarreas incontrolados por neuropatía diabética).

84 TRATAMIENTO PARA EL INGRESO Pacientes con antidiabéticos orales o DM no conocida HbA1c < 8% y Glucemia 200 mg/dl Mantener los antidiabéticos excepto metformina Añadir Insulina Rápida* en Pauta Correctora Umpierrez GE, et et al. al. Randomized study of of Basal-Bolus Insulin Therapy in in the inpatient management of of patients with type 2 Diabetes undergoing general surgery. Diabetes Care 2011;34:

85 TRATAMIENTO PARA EL INGRESO Pacientes con antidiabéticos orales o DM no conocida HbA1c 8% y/o Glucemia > 200 mg/dl sin cetonuria -Suspender antidiabéticos orales y pautar insulina : Edad > 70 años o PCr > 2 mg/dl: 0,3 ui/kg/24h HbA1c 8-9 % : 0,4 ui/kg/24h HbA1c > 9% : 0,5 ui/kg/24h -50% Insulina Basal: Lantus cada 24h o Levemir cada 12h -50% Insulina Prandial : Novorapid o Humalog o Apidra 1/3 en cada comida principal -Pauta Correctora: Modificar la dosis Prandial según glucemia preprandial. Umpierrez GE, GE, et et al. al. Randomized study of of Basal-Bolus Insulin Therapy in in the the inpatient management of of patients with with type type 2 Diabetes undergoing general surgery. Diabetes Care 2011;34:

86 Con los análogos ultrarrápidos (Humalog, Novorapid, Apidra) Se debe comer justo después de la inyección (no inyectar antes de entregar la bandeja de comida). Si esto no es posible sustituirla por Insulina rápida Humana (Actrapid, Humulina Regular).

87 TRATAMIENTO PARA EL INGRESO Pacientes con Insulina ± antidiabéticos orales HbA1c < 8% y Glucemia 200 mg/dl Mantener su tratamiento excepto metformina Añadir Insulina en Pauta Correctora American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

88 TRATAMIENTO PARA EL INGRESO Pacientes con Insulina ± antidiabéticos orales HbA1c 8% y/o Glucemia > 200 mg/dl Suspender antidiabéticos orales y su insulina. Sumar todas las unidades de insulina que tomaba en 24h y repartirla: 50% Insulina Basal: Lantus cada 24h, o Levemir cada 12h 50% Insulina Prandial : Análogo Ultrarrápido 1/3 antes de cada comida principal Pauta Correctora: Modificar la dosis Prandial según glucemia preprandial. American Diabetes Association. Standards of of Medical Care in in Diabetes Diabetes Care 2011;34(Suppl. 1):S11 S61

89 Pauta Correctora de la Insulina Prandial según glucemia capilar -Medir glucemia antes de Desayuno, Comida, Merienda, Cena y Recena -Añadir I. Ultrarápida solo en Desayuno, Comida, Merienda, y Cena (pauta usual) Glucemia mg/dl Pauta Baja Pauta Usual Pauta alta > 350 Prandial + 5 ui Prandial + 10 ui Prandial + 15 ui Prandial + 4 ui Prandial + 8 ui Prandial + 12 ui Prandial + 3 ui Prandial + 6 ui Prandial + 9 ui Prandial + 2 ui Prandial + 4 ui Prandial + 6 ui Prandial + 1 ui Prandial + 2 ui Prandial + 3 ui Prandial 1 ui Prandial 2 ui Prandial 3 ui < 70 Protocolo de hipoglucemia -Ajuste de la Pauta Correctora: Si 2 Glucemias preprandiales seguidas son > 249 mg/dl pasar a Pauta Alta Si 2 Glucemias preprandiales seguidas son < 100 mg/dl pasar a Pauta Baja Modificado de: Umpierrez GE, et et al. al. Randomized study of of Basal-Bolus Insulin Therapy in in the the inpatient management of of patients with type 2 Diabetes undergoing general surgery. Diabetes Care 2011;34:

91 Hiperglucemia en el paciente hospitalizado 3 causas posibles Diabetes conocida previamente Diabetes previamente no conocida Hiperglucemia transitoria (estrés, corticoterapia) Oportunidad de mejorar el control previo al ingreso Confirmar al alta (Monitorizar después) Puede revertir después del alta Norhammar A et al. Lancet 2002; 359: Improving inpateint diabetes care: A call to action conference, AACE, 2006

92 Consideraciones al alta 1 El tratamiento previo a la hospitalización 2 El control metabólico previo a la hospitalización: medir HbA 1c al ingreso 3 El perfil del paciente: edad, tipo de diabetes, apoyo 4 HbA 1c al ingreso <8% 5 HbA 1c >8% -Mantener tratamiento previo al ingreso con ajustes si necesarios. -Iniciar ADO si DM no conocida -Posibilidad de aumento de ADO o añadir Insulina. -Mantener la pauta insulínica al alta reduciendo un 20% la dosis de insulina.

93 Objetivos terapéuticos Parámetro Valor normal ADA IDF GA, mg/dl (mmol/l) <110 (<6,1) (5,0 7,2) <100 (<5,5) GPP, mg/dl (mmol/l) <140 (<7,8) <180 (<10,0) <140 (<7,8) HbA 1c 4% 6% <7%* <6,5% *Referencia a un intervalo no diabético del 4,0% al 6,0% mediante un análisis de DCCT. ADA = American Diabetes Association; IDF = International Diabetes Federation. American Diabetes Association. Diabetes Care. 2007;30(suppl 1):S4 S41; International Diabetes Federation. 2007:1 32. Buse JB et al. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:

94 ALGORITMO SED 2010 Modificaciones estilo de vida HbA1c % HbA1c >8.5% Si existe intolerancia o contraindicación, valorar: 1. SU** 2. idpp-4*** 3. TZD 4. Repaglinida 5. Inhibidores de las disacaridasas No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Metformina Metformina + Asintomático Hiperglucemia Sintomática Insulina 0.25 U/Kg + Metformina SU ** o glinidas idpp-4 TZD Insulina basal Agonistas del GLP-1 Metformina + Insulinoterapia intensiva 0.4 U/Kg

95 ALGORITMO SEEN 2010 No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Metformina + SU ** o glinidas idpp-4 TZD Insulina basal Agonistas del GLP-1 Añadir insulina basal 0.25 U/Kg Triple terapia oral No se alcanza el objetivo de HbA1c* en 3 meses Metformina + insulinoterapia intensiva 0.4 U/Kg *Objetivos de HbA1c.: 1-Menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución: <6,5%. 2-Mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución: <7,5%.

96 TTO PARA EL ALTA Areas de importancia: Nivel de conocimiento en relación al diagnóstico de DM. Autoanálisis de glucemia capilar y objetivos de control. Concepto, síntomas y tto de hipo-hiperglucemia. Definir al alta quién controlará su DM. Dieta. Pauta exacta de tratamiento: en que momento tomará su medicación. Manejo en caso de enfermedad. Destreza para el manejo de los dispositivos de inyección de insulina. Moghissi et al.diabetes Care, Vol. 32 (nº &9, June 2009:

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