DIABETES MELLITUS Y DIABETES GESTACIONAL Hay alguna diferencia en un cuadro agudo?

Transcripción

1 DIABETES MELLITUS Y DIABETES GESTACIONAL Hay alguna diferencia en un cuadro agudo? DR. EVERARDO IBARRA ESTRADA MEDICINA MATERNO FETAL HOSPITAL MATERNO PERINATAL MONICA PRETELINI SAÉNZ

2 La Diabetes Mellitus (DM) es una patología caracterizada por un trastorno metabólico que lleva a un estado de hiperglicemia debido a una alteración en la secreción y/o acción de la insulina. La Diabetes Mellitus es una de la enfermedades endócrinas más frecuentes, afectando aproximadamente al 8-12% de la población. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES ADA 2016

3 CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES Diabetes tipo 1. (deficiencia absoluta de insulina) Diabetes tipo 2. (resistencia a la insulina) Diabetes Gestacional. (diagnosticada en el 2doy 3er trimestre) Otros Tipos de Diabetes. Síndromes monogénicos. Enfermedad exocrina del páncreas Infecciones, medicamentos. Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

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5 DIABETES EN LA PACIENTE OBSTÈTRICA El número de personas con Diabetes ha aumentado: 108 millones en el millones en al millones en el 2025 Título del gráfico Categoría 1 OMS

6 DIABETES EN LA PACIENTE OBSTÈTRICA La Diabetes es una importante causa de ceguera, insuficiencia renal, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y amputación de los miembros inferiores. Informe mundial sobre la diabetes Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2016

7 DIABETES EN LA PACIENTE OBSTÈTRICA A nivel mundial en el 2012 la Diabetes fue la causa directa de 1,5 millones de muertes, y que otros 2,2 millones de muertes atribuibles a hiperglucemia.** Informe mundial sobre la diabetes Organización Mundial de la Salud, Ginebra, 2016

8 En México desde el año 2000, la Diabetes Mellitus es la primera causa de muerte entre las mujeres y la segunda entre los hombres causó 90,000 muertes. Instituto Nacional de Salud Pública 2016

9 El 14% de las personas con diabetes presentan alguna complicación renal. El 40% de las pacientes presenta problemas oculares. El costo total de la diabetes en México: 2, 970 millones de pesos (2003). 8, 836 millones de pesos (2010). Instituto Nacional de Salud Pública 2016

10 DIABETES EN LA PACIENTE CRITICA OBSTÈTRICA CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA DIABETES, ADA Glucosa en ayuno 126mg/dl. Glucosa Plasmática a las 2 horas 200mg/dl. Durante CTOG 75 gramos. Hemoglobina Glicosilada (A1c) 6.5%. CRITERIOS DE PREDIABETES GPA: mg/dl. CTOG 75g: Glucosa a las 2 horas mg/dl. Hemoglobina Glicosilada: 5.7 a 6.4% Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al azar 200mg/dl. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES ADA 2016

11 DIABETES GESTACIONAL CTOG 75 gramos. BASAL: 92mg/dl. (5.1mmol/L) 1 HORA: 180mg/dl. (10.0mmol/l) 2 HORAS: 153mg/dl. (8.5mmol/l) Diabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

12 12 DIAGNÓSTICO DE DIABETES GESTACIONAL: Glucosa en ayuno 126mg/dl en dos ocasiones. Glucosa Mayor de 200mg/dl Tamiz alterado ( 180/170mg/dl) CTOG alterada. ADA 2016, GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, IMSS

13 La incidencia de la DG suele variar según el criterio que se utilice, sea de la OMS o de la ADA y más recientemente del IASDPG y puede estar entre un 3-10% de las mujeres embarazadas. IASDG: 15-20%. Instituto Nacional de Salud Pública 2016

14 14 DIABETES EN LA PACIENTE CRITICA OBSTÈTRICA METABOLISMO PRIMERA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS EFECTO RESULTADO P4 HGC INSULINA GLUCOGENOLISIS GLUCOSA EN AYUNO ESTADO ANABÓLICO Med Int Mex 2008;24(2):148-56

15 DIABETES EN LA PACIENTE CRITICA OBSTÈTRICA METABOLISMO SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO HORMONAS EFECTO RESULTADO SOMATOTROPINA PROLACTINA CORTISOL GLUCOGENOLISIS RESISTENCIA A LA INSULINA INTOLERANCIA A LA GLUCOSA (DIABETOGÉNICO) ANABOLISMO POSTPRANDIAL Med Int Mex 2008;24(2):148-56

16 La Diabetes Mellitus es una enfermedad que se asocia a un gran número de complicaciones tanto agudas, como crónicas. STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES ADA 2016

17 DIABETES EN LA PACIENTE OBSTÈTRICA

18 DIABETES EN LA PACIENTE CRITICA OBSTÈTRICA CLASIFICACIÓN DE DIABETES Y EMBARAZO (PRISCILLA WHITE) DG Diagnóstico con CTOG, Tratamiento con Dieta. CLASE A Tratada con dieta, cualquier tiempo de evolución. CLASE B Inicio >20 años, duración <10 años. CLASE C Inicio <20 años, duración >10 años. CLASE D Inicio <10 años, duración >20 años. Hipertensión CLASE R Presencia de Retinopatía Proliferativa / Hemorragia Vítrea CLASE F Presencia de Nefropatía (proteinuria >500mg/día) CLASE RF Coexistencia de Clase R y F CLASE H Evidencia Clínica de Cardiopatía Aterosclerótica. CLASE T Trasplante Renal Previo. Pedersen, J. 1977

19 Diabetes Mellitus Tipo 1 Diabetes Mellitus Tipo 2 D M G Semanas de gestación

20 HIPERGLUCEMIA MATERNA FETO ORGANOGÉNESIS CRECIMIENTO Y DESARROLLO Mayor riesgo: Abortos espontáneos. Malformaciones congénitas Muerte fetal o fetopatía: macrosomia, hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, policitemia, SDR.

21 Complicaciones Crónicas: ATEROSCLEROSIS NEUROPATIA RETINOPATIA PIE DIABÉTICO NEFROPATIA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES ADA 2016

22 Complicaciones Agudas: HIPERGLUCEMIA CAD CHO HIPOGLUCEMIA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES ADA 2016

23 HIPOGLUCEMIA. Exógenas / Secundarias. Sobredosificación de insulina Sobredosificación de antidiabéticos orales Ejercicio físico excesivo Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2)

24 CLÍNICA (SINTOMATOLOGIA). Primera Fase (Fase Adrenéregica). Se produce una descarga de adrenalina como mecanismo compensador de la hipoglucemia. Palidez Sudoración Palpitaciones Temblores Frialdad Nauseas. HIPOGLUCEMIA LEVE Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2)

25 CLÍNICA (SINTOMATOLOGIA). Segunda Fase (Fase de Neuroglucopenia). Disminución de glucosa a nivel cerebral. Cefalea. Confusión Irritabilidad Visión doble Pérdida de la fuerza HIPOGLUCEMIA MODERADA Alteración de estado de conciencia Crisis convulsivas Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2) coma HIPOGLUCEMIA SEVERA

26 La hiperglucemia que causa complicaciones agudas es resultante del déficit relativo o absoluto de insulina. CETOACIDOSIS DIABÉTICA SÍNDROME HIPEROSMOLAR Diabetes Care 2016;38: Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2)

27 CETOACIDOSIS DIABÉTICA. La incidencia de cetoacidosis diabética se estima en 2-14 por 100,000 habitantes. Mayor frecuencia en mujeres jóvenes. La CAD es 6-10 veces más frecuente que el estado hiperosmolar hiperglucémico. N Engl J Med 1995;332:

28 La muerte puede ocurrir en el 1-10% de los pacientes. Retraso en el diagnóstico Complicaciones asociadas Causas (sepsis) desencadenantes Factores precipitantes. Procesos infecciosos Errores en la administración de insulina Estrés (IAM / Cirugias) Vómitos /diarrea N Engl J Med 1995;332:

29 El Coma Hiperglucémico Hiperosmolar No Cetósico es la complicación aguda mas frecuente en pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2. Mortalidad 50%. Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2)

30 DIAGNÓSTICO. Deterioro agudo o subagudo de la función del SNC. Deshidratación. Glucosa mayor 600mg/dl. Osmolaridad 320mOsm/l. Ausencia de cuerpos cetónicos. Puede ser la primera manifestación de la Diabetes. Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2)

31 CLÍNICA. Inicio insidioso (días). Hiperglucemia. Poliuria Polidipsia Deshidratación Nausea Convulsiones Alteración conciencia Coma profundo Endocrine Practice 2013;19 (Suppl 2)

32 DIABETES EN LA PACIENTE CRITICA OBSTÈTRICA HOPOGLUCEMIA CAD EHH ACIDOSIS LÁCTICA PIEL Fría /sudorosa Seca /caliente Muy seca Seca RESPIRACIÓN Normal Kussmaul Normal Hiperventilación NEUROLÓGICO No No Si No GLUCEMIA <60mg/dl mg/dl >600mg/dl <300mg/dl GLUCOSURIA No CETONURIA No +++ -/+ -/+ ph Normal Bajo Normal Bajo HCO3 Normal Bajo Normal Bajo EVOLUCIÓN Minutos Horas Días Brusco

33 DIABETES EN LA PACIENTE OBSTÈTRICA CONCLUSION: La Diabetes Pregestacional es la principal causa de morbilidad por complicaciones maternas agudas durante el embarazo. Sin embargo la Diabetes Gestacional es la fase previa al desarrollo de Diabetes Mellitus tipo 2.

34 CONCLUSIÓN. El tratamiento se basa en corregir el descontrol metabólico, desaparecer los síntomas y prevenir o retrasar la aparición de las complicaciones crónicas. Se requiere identificar de manera temprana y oportuna el las complicaciones agudas para disminuir el riesgo de mortalidad.

35 DIABETES EN LA PACIENTE CRITICA OBSTÈTRICA NO SE RECOMIENDA EL EMBARAZO HbA1c 10%. Nefropatía avanzada. (Dcr <30ml/min. Cr >1.4 mg/dl) Retinopatía proliferativa. ADA 2016, GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA, IMSS

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