DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Específico Inicial Derivar

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2 DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO SEGUIMIENTO Específico Inicial Derivar INTRODUCCIÓN La hiperglicemia es la complicación metabólica que más frecuentemente afecta al embarazo. Se define diabetes en el embarazo como cualquier grado de intolerancia a los hidratos de carbono que se presente durante éste. La diabetes durante el embarazo se clasifica en: Diabetes pregestacional: se iden?fica antes del embarazo o en el primer trimestre de este con criterios de diagnós?co de diabetes clásicos. A su vez se subclasifica en diabetes?po 1 o?po 2. An?guamente la principal fuente de diabetes pregestacional eran las pacientes con diabetes?po 1, dado el aumento de patologías crónicas en la población y el aumento de la edad de las mujeres embarazadas, cada ve se ven más pacientes diabé?cas pregestacionales?po 2. Diabetes gestacional: se iden?fica durante el embarazo y se relaciona al aumento de hormonas de contraregulación y secundariamente a la resistencia a la insulina que estas producen. El diagnós?co y manejo de la diabetes en el embarazo es de importancia para el control de las complicaciones tanto fetales como maternas que esta produce: Maternas: descompensación metabólica con complicaciones como la cetoacidosis diabé?ca que pueden presentarse a valores más bajos que en pacientes no embarazadas (>200 mg/ dl). En estas pacientes se observa mayor tasa de cesáreas y partos operatorios, de infección/ dehiscencia de herida operatoria, hemorragia post parto y endometri?s post parto.

3 Estos riesgos aumentan en el caso de que se asocie sobrepeso u obesidad. Las pacientes con diabetes pregestacional presentan mayor riesgo de patología asociadas a alteración en la placentación como son la preeclampsia y restricción de crecimiento intrauterino (RCIU). En el caso de pacientes con diabetes pregestacional con re?nopasa diabé?ca, esta puede presentar un deterioro más rápido durante el embarazo. Fetales: macrosomía fetal, hipoglicemia neonatal, trauma obstétrico, diabetes e hipertensión en la adultez, muerte fetal in utero. En el caso de la diabetes pregestacional además se agrega el riesgo de malformaciones, dado que la hiperglicemia en el primer trimestre, durante el periodo de la organogénesis, es teratogénica. Existe una correlación altamente significa?va entre el riesgo absoluto de malformaciones congénitas y el nivel de HbA1c preconcepcional. Con niveles de ésta menores a 7,0%, esta tasas?ende a cero. Además hijos de madres diabé?cas pregestacionales pueden presentar alteraciones de la placentación con RCIU secundario CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO En el primer trimestre del embarazo toda paciente debe someterse a exámenes de ru?na, dentro de estos una glicemia de ayuna. Según el resultado se clasificará en: < 100 mg/dl: paciente sana por lo que con?nuará su control habitual. 100 y 125*: diabetes gestacional y se iniciará manejo como tal 125* o una glicemia 200 en cualquier condición asociada a sintomatología: diabetes pregestacional *Se debe confirmar el diagnós?co con una segunda glicemia de ayunas.

4 Si la paciente no está cursando ya con el diagnos?co de diabetes, se realizará una prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) con 75 g de hidratos de carbono entre las 24 y las 28 semanas. Si el resultado es mayor a 100 en ayunas y/o mayor a 140 post carga se diagnos?cará diabetes gestacional y se manejará como tal. Si la paciente presenta factores sugerente de diabetes gestacional (macrosomía fetal, polihidramnios, aumento de peso sobre 2DS), se repe?rá el examen entre las 30 y 33 semanas. Tabla 1: Criterios diagnós?cos de diabetes en el embarazo Diabetes pregestacional Diagnóstico conocido de diabetes Glicemia ayuno 126 confirmada en primer trimestre del embarazo Glicemia 200 en cualquier condición asociada a sintomatología o dos horas post carga de 75 g de glucosa durante una PTGO Diabetes gestacional Glicemia en ayunas en primer trimestre del embarazo Glicemia 2 horas post carga de 75 gramos de glucosa >140 mg/dl En pacientes con contraindicación de PTGO (cirugía bariátrica) y que no toleran sobreacarga de glucosa, se debe realizar un monitoreo de la glicemia durante 24 horas, con glicemias capilares, antes de las comidas y post prandiales.

5 TRATAMIENTO El primer obje?vo con la paciente diabé?ca es el adecuado control preconcepcional para llegar a un embarazo con el mejor control metabólico posible. Está demostrado que el estricto control preconcepcional disminuye la frecuencia de anomalías congénitas. El obje?vo del tratamiento de la paciente con diagnos?co de diabetes gestacional es mantener la euglicemia. Lo obje?vos de glicemia serán los siguientes: Glicemia capilar Metas (mg/dl) Antes del desayuno Antes de otras comidas hr después de las comidas <140 2 hrs después de las comidas <120 Durante la noche Hb A1c en DPG < 6,0% El tratamiento se iniciará con dieta, que consiste en cal/kg de peso ideal por día, mínimo con 1800 cal e incluir gr. de hidratos de carbono. Si no se logra un adecuado control se debe hospitalizar para evaluar las glicemias bajo régimen estricto y si no hay cambio, se inicia insulinoterapia. Se debe controlar a las pacientes mensualmente hasta las 28 semanas, bimensual hasta las 34 y semanalmente hasta las 40. La interrupción se indica entre las semanas en pacientes sin complicaciones y sin requerimientos de insulina. Si existe mal control metabólico, requerimiento de insulina, macrosomía o asociación a sindrome hipertensivo del embarazo, se interrumpe entre las 37 y 38 semanas.

6 6 semanas post parto la paciente debe ser reevaluada con una PTGO para descartar presencia de diabetes. 50% de las pacientes con DG desarrollarán diabetes mellitus en un plazo de 20 años.

7 CONCEPTOS CLAVES Toda paciente embarazada debe ser evaluada para descartar la presencia de diabetes Toda paciente con diabetes gestacional debe ser manejada con el obje?vo de mantener sus glicemias dentro de límites normales para evitar las complicaciones de la hiperglicemia Se debe reclasificar a las pacientes 6 semanas post parto para descartar la prensencia de una intolerancia a los hidratos de carbono PREGUNTA EJEMPLO Primigesta de 28 semanas, ob?ene como resultado en la PTGO 101 mg/dl en ayuna y 162 mg/dl post carga. El embarazo ha cursado sin problemas hasta ahora y el feto se encuentra creciendo en percen?l 75. Su conducta es: a) Hospitalizar para realizar panel de glicemia b) Iniciar insulinoterapia ambulatoria c) Iniciar dieta y ejercicio d) Iniciar hipoglicemiantes orales e) Repe?r PTGO en una semana. Respuesta Correcta: c

8 BIBLIOGRAFÍA Guía de Diabetes y Embarazo 2014, Departamento de Enfermedades no Transmisibles, Departamento Ciclo Vital, MINSAL Obstetricia Williams 23va. Edición McGrawHill. Sección 7 capítulo 36, página 805. Manual de Obstetricia y Ginecología Pon?ficia Universidad Católica, 3 edición, Jorge Carvajal, Constanza Ralph. ACOG Prac?ce Bulle?n No. 137: Gesta?onal Diabetes Mellitus. Obstet Gynecol 2013;122: